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1、一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论,患者基本情况,性别：男 年龄：64岁 身高：170cm 体重：65kg 体重:指数 22.49 体表面积：1.788m2 肌酐清除率：82.9ml/min,主诉：突发胸痛6小时 住院科室：心血管内科 住院时间：2017.05.20 出院时间：2017.06.02,现病史,患者入院前6小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后，范围约巴掌大小，无向左上肢放射，持续性，走平路或稍活动可加重，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，无心悸、黑朦、晕厥，无发热、咯血，就诊当地医院行心电图提示、aVF导联ST段抬高，测得血压60
2、/40mmHg，予“阿司匹林、波立维”等药物口服及升压药应用后，出现呕吐1次，遂急诊我院。,辅助检查,器械检查： （20170520 ）平和县医院心电图：提示、aVF导联ST段抬高。（20170520）市医院床边心电图：1、窦性心律 急性下壁心梗。 实验室检查： (20170520):*谷草转氨酶 53.7 U/L，肌酸激酶 573 U/L，肌酸激酶同工酶 71.00 U/L，*氯 111.4 mmol/L，*血糖 6.94 mmol/L，尿酸 434.2 umol/L；白细胞总数 12.72 109/L，嗜中性粒细胞比例 88.70 %；肌红蛋白 1000.0 ng/ml，肌钙蛋白I 9.1
3、5 ng/ml；D二聚体 1088.64 ng/mL，B型钠尿肽测定未见异常。,体格检查,体温: 36.6 脉搏: 96次/分 呼吸: 19次/分 血压: 132/82mmHg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率96次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。,本次患病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可， 体重无明显改变。,入院诊断,1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死 Killip IV级. 2、青光眼,患者于2017-05-20在局麻下行急诊冠状动脉造影术+经静脉临时起搏器置入术+冠状
4、动脉支架置入术。 术前体温：36.2，血压：77/53mmHg，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，予“多巴胺、去甲肾上腺”升压、扩容等处理，血压升至100/62mmHg，造影提示左主干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄90-95%，局部扭曲明显，远端血流TIMI2-3级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；右冠近段狭窄70-80%，中段狭窄80-90%，远段管壁不规则，远端血流TIMI2-3级；于右冠中段病变处 、右冠近段病变处， 前降支中远段病变处各植入1枚支架,2017-05-20（D1）,术中诊断： 冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变（累及前降支、右冠）) 心源
5、性休克 心功能级(KILLIP分级) 。,简要病程记录及用药日记,初始治疗方案：,2017-5-21（D2）,PCI术后第1天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起搏器起搏、感知功能良好，今予拔除临时起搏器。床边胸片15：54（20170521）心肺未见明显 患者18:30再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬高，不排除急性支架内血栓形成，急诊行冠状动脉造影术+冠状动脉内溶栓剂注射。造影提示右冠支架通畅，未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；左主干未见明显狭窄，前降支中远段支架通畅，未见明显狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约30%，远端血流TIMI2-3级；回旋支及其分支未见
6、明显狭窄，远端血流TIMI3级；送入SION导丝至前降支远端，送入Marverick2 2.015mm球囊（已刺破）于前降支远端，沿球囊边推注边回撤“硝普钠100ug”，沿冠脉内推注“替罗非班”后，复造影提示前降支远端血流TIMI3级。术中见前降支痉挛。,简要病程记录及用药日记,深静脉置管及小抢救记录,患者外周静脉输液不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下为患者行深静脉置管。此过程中，患者仍反复出现胸闷，并出现头晕，血压曾下降至60/40mmHg，心率下降至65次/分，心电监护示室性逸搏心率，立即予阿托品1mg iv，加大多巴胺、去甲肾上腺素药量，患者血压、心率逐渐上升，血压波动于137-1
7、50/70-85mmHg，心率波动于120-150次/分，窦性心率，血氧饱和度持续维持在99%，血压、心率上升后患者神志仍逐渐转嗜睡至浅昏迷，查体双侧瞳孔1mm，对光反射灵敏，双侧巴氏征阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿形成，右上胸部肿胀，立即压迫止血。体温：37.9,辅助检查 器械检查： 床旁B超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸腔、心包未见积液，为排除颅脑疾患，立即联系行头颅CT、胸部、上腹部CT（20170521）:1.左肺及右肺中、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查；2.双侧胸腔少量积液；3.前列腺增生并钙化斑形成；4.未除双侧额叶少许小出血灶，
8、建议MR检查；5.双侧上颌窦及筛窦少量炎症。床边心电图：窦性心律 急性下壁、后壁心梗。,实验室检查：(20170521):*白细胞总数 20.52 109/L，嗜中性粒细胞比例 89.2 %;BNP 285 pg/ml，肌红蛋白 109.8 ng/ml，肌钙蛋白I 49.60 ng/ml，凝血四项+D2聚体+FDP(20170521):D二聚体 1088.64 ng/mL，降钙素原 0.56 ng/ml。,请神经内科会诊后（口头）：未见明显脑出血、脑梗塞表现，考虑止痛镇静药物作用可能，继续观察。 请呼吸内科急会诊后（口头）：左肺部炎症可能。 患者神志逐渐好转，嗜睡状态，血压波动在120-137
9、/70-85mmHg，心率106-114次/分，窦性心率，血氧100%。,诊疗措施：,患者诉胸痛较前缓解，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体温: 37.5 脉搏: 94次/分 呼吸: 19次/分 血压: 127/85mmHg。,2017-5-22（D3）,床边心电图示（20170522）:窦性心律 房性早搏 肢导联低电压 房性逸搏。 床旁彩超：于患者所指处右侧胸壁皮下软组织内探及一低回声区，大小：301610，边界清，形态不规则，内回声欠均匀，前缘距体表20mm。检查提示：右侧胸壁皮下软组织异常回声区：血肿可能
10、。,简要病程记录及用药日记,辅助检查：(20170522)肾功电解质:钾 3.43 mmol/L，钙1.74 mmol/L，血糖 9.37 mmol/L，低密度脂蛋白 2.40 mmol/L。,诊疗措施：,患者无诉明显胸痛，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体温: 36.9 脉搏: 82次/分 呼吸: 18次/分 血压: 132/81mmHg。,2017-5-23（D4）,辅助检查：床旁胸部正位（2017-05-23）左肺炎症。 急诊肌红+肌钙I测定(20170523):肌红蛋白 69.0 ng/ml， 肌钙蛋白
11、I 12.37 ng/ml，粪常规未见异常。,简要病程记录及用药日记,诊疗措施: 改用:盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mg po tid 停用：替罗非班2.5mg+0.9%氯化钠针40ml 静脉泵入,2017-5-24（D5）,患者无胸痛，无胸闷、心悸。查体:血压: 147/80mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率82次/分，心律齐，心音正常。,辅助检查：实验室检查(20170524):B型钠尿肽 146 pg/ml，白细胞总数 11.71 109/L，嗜中性粒细胞总数 9.45 109/L，嗜中性粒细胞比例 80.70 %，*血红蛋白 100 g/L，
12、钾 3.50 mmol/L，*钙 1.88 mmol/L，凝血酶原时间国际单位 1.04 ，活化部分凝血活酶时间 52.9 秒，活化凝血活酶时间比率 1.56 ，纤维蛋白原 5.69 g/L，D二聚体 1044.82 ng/m。,简要病程记录及用药日记,诊疗措施: 加用:呋塞米（速尿）20mg po qd,2017-5-26（D7）,患者无胸痛，无胸闷、心悸等。穿刺点血肿处无明显肿痛，较前消退。查体:血压: 104/69mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率63次/分，心律齐。,简要病程记录及用药日记,诊疗措施: 停用:注射用艾司奥美拉唑钠40mg iv
13、gtt qd 去甲肾上腺素针8mg +0.9%氯化钠针50ml 静脉泵入 多巴胺针160mg +0.9%氯化钠针50ml静脉泵入,2017-5-28（D9）,患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。查体：血压：110/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,低分子肝素钠针(齐征) 5000IU ih bid,万古霉素粉针1g po q12h,停用：,诊疗措施:,简要病程记录及用药日记,加用：曲伏前列素滴眼液（苏为坦）0.05ml，滴患眼 qd,2017-5-30（D11）,患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。患者诉眼部不适
14、，考虑眼压高加重青光眼。余同前,诊疗措施:,简要病程记录及用药日记,2017-5-31（D12）,患者无诉不适。查体：BP 110/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 辅助检查：实验室检查(20170531):血红蛋白 103 g/L，肌钙蛋白I 0.09 ng/ml，餐后2小时血糖11.40 mmol/L；谷丙转氨酶 101.7 U/L，*谷氨酰转酞酶 74.8 U/L，*白蛋白 33.00 g/L，谷草转氨酶 49.7 U/L，钙 2.08 mmol/L；实验室检查 (20170531):降钙素原0.05 ng/ml，空腹血糖4.
15、51 mmol/L；餐后2小时血糖13.00 mmol/L，糖化血红蛋白5.40 %。 器械检查：胸部CT（20170530）1.原双肺炎症较前略吸收、减少：建议治疗后复查；2.双侧胸腔少量积液较前略增多。,简要病程记录及用药日记,诊疗方案： 加用：双环醇片25mg po tid 多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg po tid,2017-6-2（D14）,患者无胸闷、胸痛，无气促，查体：血压：107/60mmHg，神志清楚，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。病情好转，予办理出院手续。,简要病程记录及用药日记,出院诊断,1、冠状动脉性心
16、脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变，累及前降支、右冠) Killip IV级. 2、双肺炎 3、双侧胸腔积液 4、糖尿病(2型可能) 5、轻度贫血 6、肝功能异常(药物性肝损可能) 7、电解质紊乱 8、青光眼,出院带药,问题一：患者青霉素过敏肺部感染抗感染治疗方案是否合理？,20170521（13:54）床旁胸部正位：心肺未见明显病变。 20170521（23:24）胸部CT：左肺及右肺叶、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查，双侧胸腔少量积液。 20170523床旁胸部正位：左肺炎症。 20170527床旁胸部正位：原双肺炎症较前略吸收、减少；建议治疗后复查,患者的体温变化图及感染实验室指标,社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。,2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需
