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1、1,四平中心医院 生殖医院 刘冠兰 2015年6月19日,子宫动脉阻断治疗子宫肌瘤,2,子宫肌瘤是育龄妇女最常见的生殖器官良性肿瘤 临床发生率30 % 病理发生率70 %，多发性80% 发生率呈现升高趋势（检测技术、患者认知） 生育模式与肌瘤风险,发病情况,3,50%需要医学干预，其中50%需要手术治疗，其中30%保留子宫 主要治疗方式：子宫切除（美国20万例 / 年） 治疗趋势：微创手术，保留子宫（仍有70%是症状性子宫肌瘤被切除子宫）,治疗情况,4,Victor Bonny (1872-1953),Textbook ofGynaecological Surgery, 1911（维克多.邦尼
2、，英国妇科大专家，撰写了妇科手术学是当时妇产科手术的权威性教科书。现在改名为邦尼.妇科手术学书中写道： For uterine fibroid I s undoubtedly a rather excision surgeryfailed completely. ( 因为子宫肌瘤而切除子宫， 无疑是一次外科手术的彻 底失败）,肌瘤百年之争,6,Uterine fibroids: the elephant in the room. Cheryl Lyn Walker, PhD, Anderson Cancer Center,Science,2005,308:1589-92.,肌瘤百年之争,7,5
3、0年代：手术风险之争（出血，感染） 80年代：宫颈癌之争（HPV，宫颈癌） 00年代：技术之争（腹腔镜，子宫动脉栓塞 ） 2000年以来：复发之争 复发率（超声诊断）：10 - 15%（3年） 30 - 50%（5年） 10 （28月）,子宫去留之争,8,复发原因：（recurrent） 新生肌瘤（regenerate，neonatal） 微小肌瘤（micro-，satellite-） 临床诊断的单发肌瘤：70%以上有第二个、第三个多发肌瘤 临床施行的肌瘤剜出：仅仅是优势肌瘤剜出,子宫去留之争,9,第一次争论开始于本世纪50年代，争论的重点在手术的安全性上。当时输血技术比较落后，如果因为手术失
4、血过多可能直接危及或者生命，而子宫肌瘤剜出术的手术出血量往往较切除子宫多； 此外，抗生素应用十分困难，一旦发生手术后感染，也可能直接危及或者生命。这两个涉及手术安全性的问题不能解决，或者如果选择剜出肌瘤保留子宫的手术风险增加。,第一次争论,10,到了 70 年代输血技术和抗生素问题基本解决了， 又出现了新的问题，影响了子宫去留的选择。70年代，由于HPV的感染，在美国宫颈癌的发生率大幅度上升，出于降低和避免宫颈癌的考虑，多数患者选择了子宫切除术。随着宫颈刮片的普及应用，宫颈癌早期诊断率得到明显改善，宫颈癌患者生存率明显升高，尤其是 90 年代以来，宫颈液基细胞学检测法（TCT）的应用，更加增加
5、的宫颈疾病的早期诊断率。 这个时候学者们又开始讨论子宫肌瘤的子宫去留问题，至少有些学者认为，如果仅仅是为了预防宫颈癌而切除子宫肌瘤患者的子宫，大有“小题大做”，有治疗过度的之嫌。用手术切除子宫方法来预防宫颈癌是不合理的，也是不科学的。,第二次争论,11,90年代以来，争论的焦点又转移到“术后复发”。人们发现选择肌瘤切除，保留子宫的患者，手术后子宫肌瘤复发率较高，随访3年复发率达到30%，5年达到50%，而且大约有30%患者需要接受医学治疗，少数需要做第二次手术。 直到目前这个问题还在激烈争论之中。应该说，目前的医疗技术要保留子宫肌瘤患者的子宫，即便是采用腹腔镜微创技术，已经没有什么困难了；解决
6、和控制手术后子宫肌瘤复发问题成为新一轮子宫去留争论的新焦点。,第三次争论,12,控制或消灭微小肌瘤就等于控制了术后肌瘤复发率。1995年一位法国医师介绍了一种治疗子宫肌瘤的微创手术方法：放射介入子宫动脉栓塞。 该技术目前临床已经很少使用， 但是通过腹腔镜下 “ 子宫动脉阻断术 ” 技术， 制造子宫休克模型， 最终抑制“微小肌瘤”或“残留肌瘤”的生长。经过上海杨浦中心医院程忠平院长10多年，上千例患者的临床手术验证，取得良好的治疗效果。目前该技术已经成为一种先进的子宫肌瘤治疗方法。,子宫动脉阻断术,13,技术首创：Ravina（法国）放射介入动脉栓塞（ 1995，the lancet） 治疗机理
7、： 肌瘤梗死（Burbank，2000） 短暂缺血（transient ischemia），6小时 栓子分布： 肌瘤：75，子宫肌层：15，卵巢5，宫颈5,子宫动脉栓塞,14,治疗效果 症状缓解率：85% 肌瘤体积缩小：50% 术后肌瘤复发率：10% 并发症： 卵巢梗死：5%（栓子非选择性，随血流致卵巢栓塞） 子宫梗死：1 感染：10% 栓塞综合征：30-40%（盆腔痛，发热，白细胞升高）,子宫动脉栓塞,15,局限性： DSA设备难以普及 缺乏病理诊断 妇科医师与放射科医师：左手与右手？你的与我的？ 结局： 应用限制 但是提供新思路：子宫动脉！,子宫动脉栓塞,16,保留子宫：必须解决术后肌瘤复
8、发问题 有办法抑制残留的微小肌瘤吗？ 启发于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验（1995，Rivado） 腹腔镜下子宫动脉阻断 目的：控制手术出血,抑制残留微小肌瘤生长,减少肌瘤复发 提出了治疗机理假设 单器官（子宫）休克-single organ （uterus）shock,子宫能够保留吗？,17,2005年上海杨浦中心医院的程忠平教授根据临床观察，发现子宫动脉阻断与子宫动脉栓塞可能存在不同的治疗机理，由此提出: 单器官（子宫）休克 依据如下： 术时观察到动脉阻断后子宫淤紫变软（未见痉挛收缩） 无明显栓塞综合症（盆腔痛，发热，白细胞升高） 未发生卵巢梗死 未发生子宫梗死 症状缓解率（95%），复
9、发率（3%）,机理假说提出的依据,18,腹腔镜子宫动脉阻断技术 及临床结局,19,手术路径及解剖标记,手术路径： 固有韧带漏斗韧带 髂外血管 圆韧带,镜下子宫动脉解剖标记 起于髂内动脉 迂曲、斜行、跨输尿管 直径3mm 搏动,20,经盆壁无血管三角区，子宫动脉主干阻断优点 解剖标记明确 阻断子宫动脉主干，制造良好的子宫休克治疗模型 操作规范可行，安全可靠 简单易学，可重复性良好 经阔韧带前叶或后叶，子宫动脉分支阻断缺点（文献） 子宫动脉解剖标记不清 阻断不完全（分支阻断） 输尿管、膀胱、血管损伤,技术评价,21,一、提高手术质量,临床优势,子宫动脉阻断，减少创面焦痂，避免肌瘤窝血肿。 结果：减少手术出血，术后住院时间，降低术后病率。,二、改善中远期疗效 提高术后症状缓解率（97%：85%） 降低肌瘤复发率（3%：30%） 三、拓宽了手术适应症 大径线肌瘤：8cm，（17cm） 多发性肌瘤：3个（12个） 特殊部位肌瘤：宫颈峡部肌瘤，阔韧带肌瘤 传统适应症： 年轻，要求保留生育力， 肌瘤8cm， 数量切除 提出并验证了治疗机理假设：单器官（子宫）休克,子宫动脉阻断术,29,发展优势,微创手术替代开腹手术，成为主流术式 子宫动脉阻断术替代子宫切除术，成为新术式,30,31,Thanks,做健康完美女人,保留高质量子宫,
