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1、2019中国 高尿酸血症与痛风诊疗指南解读,总论篇 内分泌学分会,高尿酸血症已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的“第四高” 痛风已成为常见病,Biomed. Res. Int. 2015, 7: 628-30 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中华内科杂志. 2017, 56(3): 235-248,中国高尿酸血症与痛风流行病学,Bone., 2016, 84:189-193; BMC Musculoskel. Dis., 2013, 14:363; Arch. Osteoporos., 2015, 10: 36; Nucleos. Nucleot. Nucl., 2011, 30:1
2、045-1050; Am. J. of Kidney. Dis., 2007, 50: 239-247; BMC Nephrology, 2011, 12: 31,痛风石致残率：36.8% 痛风石致死率： 9.1%,关节畸形,心肌梗塞2.5倍，死亡率5 倍 脑卒中3 倍，死亡率10 倍,心脑血管疾病,痛风性肾病患病率高达74%，已成为慢性肾衰的重要来源,痛风性肾病,痛风石是痛风致残、致死的重要原因 发生率：中国18% vs 日本1%,痛风石,高尿酸血症与痛风的危害,无论社区还是三级医院医生在痛风诊疗方面仍存在盲区和误区,社区医生,三级医院医生,降尿酸期间，痛风急性发作，停用降尿酸药物,认为秋水
3、仙碱 有降尿酸作用,降尿酸控制目标不明确,中华内科杂志, 2019,58(4):288-293,22%,24%,社区医生,三级医院医生,46%,32%,13.1%,12.7%,社区医生,三级医院医生,中国高尿酸血症与痛风管理现状,患者重视程度低，用药依从性差,40.9%的痛风患者在过去1年内完全未治疗，药物依从率仅21.6%,第一次痛风发作后，1个月内复诊率仅20%， 6个月仅3.9%,81% 的患者存在 “不痛不治” 现象,中华内科杂志.2018;57(1),27-31 Medicine, 2017, 96(45):e8532. 广东医学, 2015(19).,中国高尿酸血症与痛风管理现状,
4、收集2013年9月至2016年2月在中国国家风湿病数据中心登记注册的全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者的临床资料，分析其临床特点及治疗现状。 结果：治疗4周、12周和24周复诊患者中的血尿酸水平达标率分别为18.9%（267/1 412）、29.1%（215/739）和38.1%（101/265）。,中华内科杂志.2018;57(1),27-31.,中国高尿酸血症与痛风管理现状,发起单位：内分泌学分会 方法学支持：兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心 参与学科：内分泌、风湿科、肾内科、心内科、消化内科,中国大陆高尿酸血症与痛风诊疗指南,指南制订方法学GRAD分级,1,
5、2,指南的发起、指南工作组成立,临床问题的遴选和确定,3,临床问题解构及证据检索,4,证据体的形成和质量评价,2018.03 广州,2018.04-06 兰州,5,患者偏好、价值观、成本效益分析,6,推荐意见的形成,2018.07 烟台 2018.10 济南 2018.12 北京 2轮Delphi法投票,国际实践指南注册平台 IPGRP-2018CN018,指南：AGREE II 系统评价：AMSTAR RCT偏倚风险：ROB 队列研究和病例对照研究 ：NOS,文献检索,指南制订流程,指南总则,推荐意见-基于10个问题,问题1：痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型 问题2：无症状高尿酸血症患者起始
6、降尿酸药物治疗的时机和控制目标 问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标 问题4：高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择 问题5：高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的方法和控制目标 问题6：痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗 问题7：痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施 问题8：难治性痛风的定义和治疗原则 问题9：高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择 问题10：高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择,高尿酸血症与痛风诊治流程,高尿酸血症,痛风,诊断,ULT起始与目标,合并症治疗,诊断,ULT起始与目标,抗炎镇痛治疗,ULT药物选择,碱化尿液,手术治疗,预防痛风发作,痛风发
7、作,慢性关节炎发作,痛风,亚临床痛风,高尿酸血症与痛风的诊断,高尿酸血症,痛风,高尿酸血症 有合并症 无合并症,高尿酸血症与痛风ULT起始与目标,痛风 有合并症 无合并症,高尿酸血症的合并症：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、 尿酸性肾石病、肾功能损害( CKD2 期) 痛风的合并症：痛风发作次数2次/年、痛风石、慢性痛风性 关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、 血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病 年龄40岁；建议血尿酸控制在300 mol/L,ULT药物选择,选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型 在痛风发作缓解2
8、-4周起始降尿酸药物治疗 药物治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物,碱化尿液,建议高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值，可应用简易尿pH仪自行监测 pH值6.0时，建议服用枸椽酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2-6. 9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解,手术治疗,痛风石出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）,严重影响生活质量,高尿酸血症与痛风患者合并症用药,合并 高血压,合并 高三酰甘油血症/ 高胆固醇血症,合并 糖尿病,建议降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂 不推荐噻嗪类和祥利尿剂等单独用
9、于降压治疗,合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特 合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙,合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物 次选不升高血尿酸的药物,痛风发作&慢性关节炎的抗炎镇痛治疗,秋水仙碱或 NSAID,尽早使用小剂量秋水仙碱或 NSAID （足量、短疗程）,糖皮质激素,对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，可全身应用糖皮质激素 累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，可首选全身糖皮质激素治疗 发作累及12个大关节时，有条件者可抽吸关节液后，关节腔糖皮质激素治疗,联合用药,疼痛VAS7分，或2个大关节 受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，可
10、联合两种抗炎镇痛药物， 如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用,IL-1或TNF-a拮抗剂,疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用IL-1或TNF-a拮抗剂,C0X-2抑制剂,有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性C0X-2抑制剂,预防痛风发作,建议从小剂量起始降尿酸药物治疗， 缓慢加量， 避免或减少痛风发作,痛风患者降尿酸治疗初期， 推荐首选小剂量（0.51mg/d）秋水仙碱 预防痛风发作 至少维持36个月 肾功能不全患者，根据eGFR调整秋水仙碱用量,总结-本指南的特色,2019 中国 高尿酸血症 与痛风诊疗指南,总结-本指南与其他指南的不同之处,1,2,3,展望,“这些在指南中尚未涉及到的临床问题提供了未来研究的方向， 并将成为今后指南更新的依据。”,01.,05.,尿酸正常痛风患者的治疗,痛风发作期的局部治疗问题,Thanks,2019中国 高尿酸血症与痛风诊疗指南解读,总论篇 内分泌学分会,谢谢观看！ 2020,
