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1、高 雄 榮 民 總 醫 院 上皮性卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌 診 原 則 2011年05月26日第一版 婦癌醫團隊擬訂,注意事項：這個診原則主要作為醫師和其他保健專家診癌症病人考之用。 假如你是一個癌症病人，直接引用這個診原則並恰當，只 有你的醫師才能決定給你最恰當的治。,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,篩檢與預防,有上皮性卵巢癌或乳癌的家族史,可根據家族史與個人史，評估BRCA基因突變的可能性 所評估的BRCA基因突變可能性10%，則可考慮做BRCA基因突變的檢驗,若經檢驗確認有BRCA基因突變，則建議：,施行預防性卵巢癌輸卵管切除,加強卵巢與
2、腹腔之監測,避孕藥,或,或,流程圖一,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,對於疑似惡性卵巢腫瘤治療前之評估決策,身體理學檢查 個人病史查詢 家族史評估 超音波檢查 胸部X光檢查 腫瘤指標（tumor marker） 全血球計數、血清生化檢查 可安排電腦斷層掃描，核磁共振掃描或正子掃描來協助擬定適當的手術計畫 臨床上懷疑有腸道之壓迫或阻塞、或疑似轉移性卵巢癌，則可安排上消化道內視鏡、大腸鏡或鋇劑顯影等胃腸道檢查 對於固體性 (solid)或複雜性 (complex)卵巢、輸卵管及腹膜腫瘤，一般都避免用細針抽吸 (fine-needle aspirat
3、ion)的方式來作細胞學檢查 腹腔鏡不宜使用於懷疑是卵巢、輸卵管及腹膜惡性腫瘤的患者,流程圖二,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,治療主軸 (手術及化學治療),（A）完整徹底的分期手術(staging operation) ，或 （B）盡可能手術切除所有主腫瘤（main tumor）與主腫瘤外的癌組織，即最大程度的減積手術(maximal cytoreduction),使用以鉑類化合物為基礎的輔助性化學治療（platinum-based adjuvant chemotherapy）,流程圖三,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療
4、指引 2011年5月第一版,減積手術,若有卵巢外擴散病灶,若標準手術無法達到適當的切除(optimal resection；個別殘存腫瘤的最大直徑小於1公分),若患者有廣泛病灶(extensive lesion) ，或身體狀況不適宜接受大手術,應儘量可能做最大程度的減積手術,可考慮增加進一步手術(如部分腸道，臟器或腹膜之切除) ，以達成此一目標,考慮使用細針抽吸(fine needle aspiration) ，腹腔穿刺 (para-centesis)或診斷性腹腔鏡(diagnostic laparoscope)等處置取得檢體，並經由病理診斷證實,手術達到適當減積,可考慮繼續加做系統性(sys
5、temic)主動脈旁與骨盆腔淋巴結摘除,先做術前輔導性化學治療(neoadjuvant chemotherapy) ，再接受手術,流程圖五,殘存腫瘤個別的最大直徑2cm,可不執行系統性（systemic）主動脈旁與骨盆淋巴結摘除,無法病理證實者，提多專科會議討論,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,仍強烈想要懷孕的患者,分化良好或分化中等、非亮細胞(non-clear cell)癌、以及手術時肉眼所見為單側卵巢病變，且無卵巢外可見病灶時,分化良好或分化中等、非亮細胞(non-clear cell)癌、以及手術時肉眼所見為雙側卵巢病變，且無卵巢外可見
6、病灶時,考慮保留子宮與對側的卵巢，但必須執行完整分期手術的其他項目。建議做子宮腔鏡(hysteroscopy)及子宮內膜搔刮術(curettage) ；另側卵巢在無肉眼可見之病變，可免做楔狀切片,雙側卵巢應切除 若考慮保留子宮，則建議做子宮腔鏡及子宮內膜搔刮術 其餘步驟同完整的分期手術,流程圖六,詳見附件,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,未接受完整分期手術的患者,若認為無殘存腫瘤,若認為可能有殘存腫瘤,若認為可能是腫瘤細胞分化良好之IA/IB期,其他,建議要再做完整的分期手術與減積手術,建議再做完整的分期手術,可考慮直接給予六次療程之化學治療
7、或先施行完整的分期手術,流程圖七,1.影像學 2.腫瘤指數,完整分期手術後之輔助治療見流程圖八、九、十,影像學評估殘存腫瘤可切除者,完整分期手術後之輔助治療見流程圖八、九、十,影像學評估殘存腫瘤無法切除者，或身體狀況不適手術者,1.可考慮直接給予六次療程的化學治療2.先給予三次療程化學治療，再評估手術可行性，再行三次療程之化學治療,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,第一期之處置,完整的分期/減積手術,術後完整分期為IA或IB期，腫瘤細胞分化良好,術後完整分期為IA或IB期，腫瘤細胞分化中等,術後完整分期為IC期，或是腫瘤細胞分化不良，或是亮細胞癌
8、,只需觀察，不需化學治療,只觀察，不化學治療,接受三至六次療程的化學治療 Paclitaxel + Platinum (建議首選處方) Cyclophosphamide + Platinum + Epirubicin,或,流程圖八,手術,危險因子,輔助治療,腹腔內化學治療參考流程圖十,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,第二期之處置,完整的分期/減積手術,化學治療建議至少六次療程 Paclitaxel + Platinum (建議首選處方) Cyclophosphamide + Platinum + Epirubicin,或,流程圖九,手術,輔助治
9、療,或,腹腔內化學治療：(含腹腔內高溫手術中化療) ， 雖尚有爭議，但鼓勵採用；用於術後殘留腫瘤最大徑小於1公分之患者,化學治療建議至少六次療程 Paclitaxel + Platinum (建議首選處方) Cyclophosphamide + Platinum + Epirubicin,(若殘餘癌腫最大直徑2cm以上)化學治療期中減積手術(Interval debulking)(仍無定論),反應良好者:觀察 或 進入臨床試驗 或 維持性化學治療 (考慮於CA 125降至10 U/mL以下者; 但尚無定論) 反應不良者: 請見第二線化學治療,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治
10、療指引 2011年5月第一版,第三、四期之處置,最大程度的腫瘤減積手術： （然而腸道切除【bowel resection】腹膜剝除【peritoneal stripping】等積極性處置，對於第四期患者的角色仍無定論）,術前輔助性化學治療： 對於有廣泛轉移而又不適宜接受大規模手術的患者，在取得檢體做病理診斷確認後，可以考慮先做術前輔助性化學治療，再接受手術,化學治療建議至少六次療程 Paclitaxel + Platinum (建議首選處方)可考 慮加Avastin合併使用,腹腔內化學治療：(含腹腔內高溫手術中化療) 雖尚有爭議，但鼓勵採用；用於術後殘留腫瘤最大徑小於1公分之患者,(若殘餘癌腫
11、最大直徑2以上)化學治療期中減積手術(interval debulking)(仍無定論),或,反應良好者: 觀察 或 進入臨床試驗 或 維持性化學治療 (考慮於CA 125降至10 U/mL以下者; 但尚無定論) 反應不良者: 請見第二線化學治療,流程圖十,疾病狀況嚴重或合併多重內科疾病者 不適治療者可提供安寧緩和治療,手術,或,或,輔助治療,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,化學治療期間之監測,骨盆腔檢查,最少每兩次化學治療要做一次,全血球計數,血清生化檢查,腫瘤指標,影像學檢查,基準(baseline)的腹部及骨盆腔影像檢查,每一次化學治療均
12、需做,若臨床上需要,若在手術之前即有異常，則於每次化療之前，以及全部化學治療結束一個月以後做檢查,若臨床上需要,若無肉眼可見的殘留病灶,手術後仍有殘留病灶,不宜常規性地在手術後立即做CT、MRI等影像檢查(除非此手術已經造成了重大的解剖構造改變),可在手術後3-4週或在化學治療開始之前，做基準的腹部及骨盆腔影像檢查,流程圖十一,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,療程完成之後的追蹤處置,返診,理學檢查,腫瘤指標,若臨床上有需要時,先行保留子宮與/或對側卵巢輸卵管的患者,二度手術探查（second-look laparotomy or laparo-
13、scopy）,前二年每2-4個月返診；第三至五年每6個月返診,每次返診時，施行理學檢查,若手術之前的腫瘤指標有異常，則每次返診時都檢查腫瘤指標,全血球計數檢查、生化檢查、腹部與骨盆腔之電腦斷層掃描、胸部X光檢查，正子檢查等,於完成生育之後，宜考慮切除子宮及對側卵巢輸卵管,應做為臨床試驗的一部份，應由婦癌醫師執行，並在已有下一線藥物可供使用的前提之下 (仍無定論),病理上的完全緩解,仍有病理上確定之殘留病灶,觀察追蹤 或 維持性化學治療(仍無定論),視反應狀況，繼續原先的化學治療藥物 或 直接換用第二線化學藥物,流程圖十二,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5
14、月第一版,上皮性卵巢癌復發,CA125濃度上升或臨床症狀懷疑有復發時： 先做影像檢查(如CT,MRI)或PET/CT,CA125濃度上升，但理學檢查及影像檢查陰性,理學檢查或影像檢查陽性,若該患者先前未曾接受過化學治療,若該患者先前曾接受過化學治療,以前未曾接受過化學治療之復發者,在第一線鉑類化合物化學治療療程尚未完成，病情即已有惡化者,在第一線鉑類化合物化學治療療程完成之後，不滿6個月即復發,在第一線鉑類化合物化學治療療程完成之後，超過6個月即復發,二度減積手術(secondary cytoreduction；較適合施行於無病灶期間至少6個月以上，且僅有局部復發或小體積復發腫瘤者)(仍無定論
15、),先施行分期或減積手術，再視病理報告決定進一步治療,直接化學治療 或 先觀察，等到有臨床表徵以後再開始治療,再施行分期或減積手術，並視病理報告決定進一步治療,進入臨床試驗,直接給予第二線以上化學治療藥物,使用 上次配方的化學治療藥物，或 (仍無定論)直接採用第二線以上化學治療藥物,評估療效: 給予2-4次化學治療後，即需評估是否臨床上有效益,若不理想，則停止此一處方；若經歷了兩種不同第二線化學治療處方，臨床上反應皆不理想,考慮僅給予支持性照護或進入臨床試驗,流程圖十三,局部緩解性放射線治療：可考慮依據腫瘤部位施行放射治療，以減輕症狀,高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版,上皮性卵巢癌化療藥物用藥指引,1st line C/T: 第一、二期 PEC (Carboplatin AUC 5 + epirubicin 50 mg/m2 + cyclophosphamide 500 mg/m2 or Taxol 175 mg/m2 + carboplatin AUC 5 (pay-self) 第三、四期 Taxol 175 mg/m2 + carboplatin AUC 5,2nd line C/T: Lipo
