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1、神经系统,ICU,神经系统的组成 神经系统检查及监测 神经系统疾病一般护理常规 颅脑外伤监测及引流管的护理,神经系统的组成,神经系统,中枢神经系统,周围神经系统,脑,脊髓,大脑,小脑,脑干,脑神经(12对),脊神经(31对),脑-是神经系统中最高级部分,大脑:分别具有管理人体不同部位的功能,小脑:负责人体动作的协调性,协调肌肉的活动,如步行、奔跑等,并保持身体平衡。,脑干:主要控制循环系统、呼吸系统的运动,如呼吸、心跳、咳嗽等,它无须任何意识的干扰就能保持着生命活动功能的正常运行 。,脑神经:12对,来自脑部,主要支配头部和颈部的各个器官的感受和运动。,脊神经:31对,来自脊椎,主要支配身体的
2、颈部、四肢及内脏的感觉和运动。,周 围 神 经 系 统,神经冲动的传导,神经系统活动的基本方式是反射 ,神经系统通过与它相连的各种感受器,接受内、外环境的各种刺激,经传入神经传至中枢(脊髓和脑)的不同部位,经过整合后发出相应的神经冲动,经传出神经将冲动传至相应的效应器,产生各种反应。 反射的物质基础是反射弧,由感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器构成。 反射弧中任何一处的中断,都将使这一反射活动不能发生。 神经系统既能使机体感受内外环境的刺激,又能调节机体适应内、外环境的变化,使机体能及时做出适当反应,以保证生命活动的正常进行。,神经系统检查及监测,一、意识和意识障碍,1、意识:是指大脑的
3、觉醒程度,是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力,并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来;或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所作出的应答反映的能力,该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍。 意识的内容:即为高级神经活动,包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 2、意识障碍:高级中枢神经系统受损时的意识状态,指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。,意识障碍,嗜睡:是一种病理性的倦睡,患者处于持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和作出各种反应,但当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是意识障碍的早期表现,在临床上应引起重视。 意识模糊:意识清晰度显著下降,精神活
4、动迟缓,对疼痛刺激反应迟钝,定向力部分或完全发生障碍。 昏睡:病人呈深度的睡眠状态,难于唤醒,需大声呼其姓名或给以疼痛刺激方能唤醒,醒时答非所问或答话含糊,很快又进入昏睡状态。其反射(角膜反射、瞳孔对光反射及吞咽反射等)一般无显著改变。,昏迷:是重度的意识障碍,意识完全丧失,按其程度分:浅昏迷:各种反射如角膜反射、瞳孔、吞咽、咳嗽反射均保存,给以强烈的疼痛刺激(压眶或针刺人中)可以出现瞳孔散大及痛苦表情,防御反射存在。深昏迷:对各种强刺激均无反应,瞳孔散大,瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽反射等均消失,肌张力降低,各项防御反射消失,只维持呼吸、循环功能。,临床分类,昏迷(coma): 昏迷程
5、度的鉴别 昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征如血压、呼吸 浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化 深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化,Glasgow昏迷评分法,睁眼反应E 言语反应V 运动反应M 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 临床意义: Glasgow昏迷评分法表示意识障碍程度。最高15分,表示清醒;8分以下,表示昏迷,
6、最低3分,表示濒死状态。,醒状昏迷,1.去皮质综合症:大脑皮质损害 临床表现:患者能无意识地睁眼闭眼,光反射、角膜反射存在,对外界刺激无反应,无自发性言语 及有目的动作,呈上肢屈曲、下肢伸直姿势(去皮层强直状态),可有病理征。因中脑及桥脑上行网状激活系统未受损,故可保持觉醒-睡眠周期,可有无意识咀嚼和吞咽动作。 病因:缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等。,2.无动性缄默征(睁眼昏迷) 临床表现:患者对外界刺激无反应,四肢不能活动,也可呈不典型去脑强直状态,可有无目的睁眼或闭眼运动,睡眠觉醒周期可保留或有改变,如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱,如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多
7、汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等,肌肉松弛,无锥体束征。 病因:为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。,3.闭锁综合征,1、临床表现:患者几乎全部运动功能丧失(四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪),患者不能言语、不能吞咽、不能活动,但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系。 2、病因:多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变,损害双侧皮质核束和皮质脊髓束。,二、瞳孔,瞳孔:是虹膜中央的孔洞,正常直径约2-5mm,瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩),是由动眼神经的副交感神经纤维所支配,瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩),是由交感神经所支配。瞳孔缩小见于虹膜炎症,中毒(有机磷类农药、
8、毒蕈中毒),药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪等)。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受刺激、绝对期青光眼、视神经萎缩、药物影响(阿托品、可卡因等)。双侧瞳孔散大并伴有对光反应消失为濒死状态的表现。两侧瞳孔大小不等常提示有颅内病变,如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。两侧瞳孔不等大,且变化不定,可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍,如两侧瞳孔不等大,且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清,往往为中脑功能损害的表现。,三、耳朵、鼻,有脑脊液耳漏或鼻漏者多为颅底骨折。切勿填塞外耳道或鼻腔,严禁冲洗,以免逆行性感染。严禁用力咳嗽,以免脑脊液返流入颅内或气体经骨折处进入颅内,导致颅内感染。观察脑脊液的量及性
9、质并记录。,四、肌力,肌力:是指肌肉运动时的最大收缩力。 0级:不能活动,完全瘫痪 1级: 肌肉可收缩,但不能产生动作 2级:机体在床面上能移动,但不能对抗重力 3级:肢体能抬离床面,但不能抗阻力 4级:能对抗阻力,但较正常差 5级:正常 临床意义:不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫。 单瘫:单一肢体瘫痪,多见于脊髓灰质炎。 偏瘫:为一侧肢体瘫痪,常伴有同侧颅神经损害,多见于颅内病变或脑卒中。 交叉性瘫:为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害。 截瘫:为双下肢瘫痪,是脊髓横贯性损伤的结果,见于脊髓外伤、炎症等,五、肌张力,肌张力:指静息状态下的肌肉紧张度。检查时根据触摸肌肉的硬度以及伸
10、屈肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。 肌张力增高:肌肉坚实,伸屈肢体时阻力增加。1、痉挛性:在被动伸屈其肢体时,起始阻力大,终末突然阻力减弱,称折刀现象,为椎体束损害现象。2、强直性:伸屈肢体时始终阻力增加,称铅管样强直,为椎体外系损害现象。 肌张力降低:肌肉松软,伸屈其肢体时阻力低,关节活动范围扩大,见于周围神经炎,前角灰质炎和小脑病变等。,六、神经反射,浅反射:刺激皮肤或粘膜引起的反射 1、角膜发射:凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍);如直接反射消失间接反射存在,为病变面神经瘫痪(传出障碍),深昏迷患者此反射消失。 2、腹壁反射:上、中、下腹壁反射消失见于胸7-8、胸9
11、-10、及胸11-12平面的胸髓病损,双侧上中下反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者,一侧反射消失见于同侧锥体束病损。 3、提睾反射:双侧反射消失为腰髓1-2节病损,一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。,六、神经反射,深反射:刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射,又称腱反射,腱反射不对称是神经损害的重要定位标志。 1、肱二头肌反射:反射中枢为颈髓5-6节 2、肱三头肌反射:反射中枢为颈髓7-8节 3、桡骨骨膜反射:反射中枢为颈髓5-6节 4、膝反射:反射中枢为腰髓2-4节 5、踝反射:反射中枢为骶髓1-2节,六、神经反射,病理反射:指锥体束病损时大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常
12、反射。 1、Babinski征 2、Chaddock征 3、Oppenheim征 4、Gordon征,六、神经反射,脑膜刺激征:见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。 1、颈强直 2、Kernig征 3、Brudzinski征,颅脑外伤监测及引流管的护理,一 、颅内高压症,(一)概述:颅内压(正常成人70-200 mmH2O,儿童50-100 mmH2O )是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液、血液。其总体积和颅腔容积是相适应的,通过生理调节来维持动态平衡。当颅内占位病变(肿瘤、血肿、脓肿、脑积水等)或脑组织肿胀(脑挫裂伤、脑炎、缺氧等)引起颅腔容积与颅内容物体积
13、之间平衡失调,超过生理调节限度时可引起颅内压增高,当颅压大于200mmH2O时,病人可出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大颅高压主要症状。,脑疝:由于颅内压增高,部分脑组织被挤,嵌入颅腔裂隙或孔道,形成脑疝,临床据脑疝发生部位及移位组织的不同可分为: 1、小脑幕裂孔疝(颞叶疝):临床表现为头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍、瞳孔不对称(病侧逐渐扩大),光反应迟钝或消失,病变对侧肢体运动障碍,出现病理反射等,多见于幕上的肿瘤。 2、枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝):表现为后枕部疼痛,颈项强直或强迫体位,频繁呕吐,肌张力减低,四肢呈弛缓性瘫痪,呼吸和循环障碍,多见于幕下肿瘤。,(二)监测: 意识:意识改变是颅
14、脑疾患最常见的体征之一,它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。幕上肿瘤病人出现烦躁不安、嗜睡、朦胧意识等是脑疝先兆症状。颅脑损伤病人有昏迷-清醒-再昏迷,即有中间清醒期,是硬膜外血肿的有力证据。 瞳孔、肢体运动及生命体征观察:瞳孔的观察,在神经外科有特殊的定位意义。幕上肿瘤病人病侧瞳孔先小后大,对光反应迟钝、消失,警惕颞叶疝的发生。颞叶疝首先出现意识、瞳孔、肢体运动障碍。呼吸及循环系统障碍在后期出现。枕骨大孔疝时,延髓生命中枢受急性压迫,首先出现呼吸、循环系统的障碍,后出现意识瞳孔的改变,表现为呼吸先缓慢,很快出现潮式呼吸,乃至呼吸停止。同时出现昏迷,双侧瞳孔缩小,随既即散大,脉快而弱
15、,血压下降。 去骨瓣减压:通过减压窗了解颅内压力情况,减压窗塌陷说明颅压不高,若减压窗膨出、发硬,说明压力高, 需行减压。,(三)抢救配合:颅内压增高病人宜在早期治疗,发生脑疝后再抢救则可留下不可弥补的后遗症。一旦发生脑疝,抢救需同心协力,争分夺秒。 颞叶疝时,静脉快速滴注20%甘露醇250ml加上地塞米松5mg,要求20分钟内滴完,可迅速提高血浆胶体渗透压,降低颅内压的作用快,维持时间长,以后视病情每4-6小时重复滴注。 枕骨大孔疝,呼吸突然停止可立即行经眶脑室穿刺术,挽救生命,量行气管插管,人工呼吸机辅助呼吸,及静脉滴注20%甘露醇250ml应用呼吸兴奋剂。,二、 脑干损伤,1、意识障碍:
16、伤后即昏迷。 2、瞳孔及眼球活动:可反映脑干受损的部位。脑疝发展期:可造成脑干移位和对侧动眼神经受压,致使双侧瞳孔散大,对光反应消失。桥脑出血,由于破坏了双侧脑干内交感神经纤维,副交感神经功能相对地占优势,双侧瞳孔显著缩小呈针尖样。中脑损伤,双侧瞳孔大小不等或多变,偶瞳孔不圆。 3、去脑强直:中脑损伤的表现。 4、交叉性瘫:病变对侧肢体自主运动减少,乃致偏瘫,肌张力增强,腱反射亢进,出现病理反射。,5、生命体征变化: 呼吸功能紊乱:立即出现呼吸节律变化,呼吸深快,衰竭时呼吸变浅、间歇或不规则,潮式呼吸,呼吸停止。 循环功能紊乱:延髓严重损伤时,循环中枢趋于衰竭,脉搏细弱,血压下降。继发性脑干受压,初期脉搏洪大而慢,血压上升;衰竭后期表现为脉搏细弱,血压下降。 体温:高热,交感神经功能受损,出汗功能障碍所致。 内脏变化:伤后2周内出现。顽固性呃逆,久治不愈。消化道出血:植物神经功能紊乱,胃、十二指肠