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1、神经系统,ICU,神经系统的组成 神经系统检查及监测 神经系统疾病一般护理常规 颅脑外伤监测及引流管的护理,神经系统的组成,神经系统,中枢神经系统,周围神经系统,脑,脊髓,大脑,小脑,脑干,脑神经（12对）,脊神经（31对）,脑-是神经系统中最高级部分,大脑：分别具有管理人体不同部位的功能,小脑：负责人体动作的协调性，协调肌肉的活动，如步行、奔跑等，并保持身体平衡。,脑干：主要控制循环系统、呼吸系统的运动，如呼吸、心跳、咳嗽等，它无须任何意识的干扰就能保持着生命活动功能的正常运行 。,脑神经：12对，来自脑部，主要支配头部和颈部的各个器官的感受和运动。,脊神经：31对，来自脊椎，主要支配身体的
2、颈部、四肢及内脏的感觉和运动。,周 围 神 经 系 统,神经冲动的传导,神经系统活动的基本方式是反射 ，神经系统通过与它相连的各种感受器，接受内、外环境的各种刺激，经传入神经传至中枢（脊髓和脑）的不同部位，经过整合后发出相应的神经冲动，经传出神经将冲动传至相应的效应器，产生各种反应。 反射的物质基础是反射弧，由感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器构成。 反射弧中任何一处的中断，都将使这一反射活动不能发生。 神经系统既能使机体感受内外环境的刺激，又能调节机体适应内、外环境的变化，使机体能及时做出适当反应，以保证生命活动的正常进行。,神经系统检查及监测,一、意识和意识障碍,1、意识：是指大脑的
3、觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所作出的应答反映的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍。 意识的内容：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 2、意识障碍：高级中枢神经系统受损时的意识状态，指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。,意识障碍,嗜睡：是一种病理性的倦睡，患者处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是意识障碍的早期表现，在临床上应引起重视。 意识模糊：意识清晰度显著下降，精神活
4、动迟缓，对疼痛刺激反应迟钝，定向力部分或完全发生障碍。 昏睡：病人呈深度的睡眠状态，难于唤醒，需大声呼其姓名或给以疼痛刺激方能唤醒，醒时答非所问或答话含糊，很快又进入昏睡状态。其反射（角膜反射、瞳孔对光反射及吞咽反射等）一般无显著改变。,昏迷：是重度的意识障碍，意识完全丧失，按其程度分：浅昏迷：各种反射如角膜反射、瞳孔、吞咽、咳嗽反射均保存，给以强烈的疼痛刺激（压眶或针刺人中）可以出现瞳孔散大及痛苦表情，防御反射存在。深昏迷：对各种强刺激均无反应，瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽反射等均消失，肌张力降低，各项防御反射消失，只维持呼吸、循环功能。,临床分类,昏迷（coma)： 昏迷程
5、度的鉴别 昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征如血压、呼吸 浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化 深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化,Glasgow昏迷评分法,睁眼反应E 言语反应V 运动反应M 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 临床意义: Glasgow昏迷评分法表示意识障碍程度。最高15分，表示清醒；8分以下，表示昏迷，
6、最低3分，表示濒死状态。,醒状昏迷,1.去皮质综合症：大脑皮质损害 临床表现：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语 及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直状态），可有病理征。因中脑及桥脑上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。 病因：缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等。,2.无动性缄默征（睁眼昏迷） 临床表现：患者对外界刺激无反应，四肢不能活动，也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或闭眼运动，睡眠觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多
7、汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥体束征。 病因：为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。,3.闭锁综合征,1、临床表现：患者几乎全部运动功能丧失（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系。 2、病因：多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变，损害双侧皮质核束和皮质脊髓束。,二、瞳孔,瞳孔：是虹膜中央的孔洞，正常直径约2-5mm，瞳孔缩小（瞳孔括约肌收缩），是由动眼神经的副交感神经纤维所支配，瞳孔扩大（瞳孔扩大肌收缩），是由交感神经所支配。瞳孔缩小见于虹膜炎症，中毒（有机磷类农药、
8、毒蕈中毒），药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪等）。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受刺激、绝对期青光眼、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因等）。双侧瞳孔散大并伴有对光反应消失为濒死状态的表现。两侧瞳孔大小不等常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。两侧瞳孔不等大，且变化不定，可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍，如两侧瞳孔不等大，且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往为中脑功能损害的表现。,三、耳朵、鼻,有脑脊液耳漏或鼻漏者多为颅底骨折。切勿填塞外耳道或鼻腔，严禁冲洗，以免逆行性感染。严禁用力咳嗽，以免脑脊液返流入颅内或气体经骨折处进入颅内，导致颅内感染。观察脑脊液的量及性
9、质并记录。,四、肌力,肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。 0级:不能活动，完全瘫痪 1级: 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：机体在床面上能移动，但不能对抗重力 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能对抗阻力，但较正常差 5级：正常 临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫。 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。 偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。 交叉性瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害。 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等,五、肌张力,肌张力：指静息状态下的肌肉紧张度。检查时根据触摸肌肉的硬度以及伸
10、屈肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。 肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。1、痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象，为椎体束损害现象。2、强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直，为椎体外系损害现象。 肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节活动范围扩大，见于周围神经炎，前角灰质炎和小脑病变等。,六、神经反射,浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反射 1、角膜发射：凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变（传入障碍）；如直接反射消失间接反射存在，为病变面神经瘫痪（传出障碍），深昏迷患者此反射消失。 2、腹壁反射：上、中、下腹壁反射消失见于胸7-8、胸9
11、-10、及胸11-12平面的胸髓病损，双侧上中下反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者，一侧反射消失见于同侧锥体束病损。 3、提睾反射：双侧反射消失为腰髓1-2节病损，一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。,六、神经反射,深反射：刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射，腱反射不对称是神经损害的重要定位标志。 1、肱二头肌反射：反射中枢为颈髓5-6节 2、肱三头肌反射：反射中枢为颈髓7-8节 3、桡骨骨膜反射：反射中枢为颈髓5-6节 4、膝反射：反射中枢为腰髓2-4节 5、踝反射：反射中枢为骶髓1-2节,六、神经反射,病理反射：指锥体束病损时大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常
12、反射。 1、Babinski征 2、Chaddock征 3、Oppenheim征 4、Gordon征,六、神经反射,脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。 1、颈强直 2、Kernig征 3、Brudzinski征,颅脑外伤监测及引流管的护理,一 、颅内高压症,（一）概述：颅内压（正常成人70-200 mmH2O，儿童50-100 mmH2O ）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液、血液。其总体积和颅腔容积是相适应的，通过生理调节来维持动态平衡。当颅内占位病变（肿瘤、血肿、脓肿、脑积水等）或脑组织肿胀（脑挫裂伤、脑炎、缺氧等）引起颅腔容积与颅内容物体积
13、之间平衡失调，超过生理调节限度时可引起颅内压增高，当颅压大于200mmH2O时，病人可出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大颅高压主要症状。,脑疝：由于颅内压增高，部分脑组织被挤，嵌入颅腔裂隙或孔道，形成脑疝，临床据脑疝发生部位及移位组织的不同可分为： 1、小脑幕裂孔疝（颞叶疝）：临床表现为头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍、瞳孔不对称（病侧逐渐扩大），光反应迟钝或消失，病变对侧肢体运动障碍，出现病理反射等，多见于幕上的肿瘤。 2、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：表现为后枕部疼痛，颈项强直或强迫体位，频繁呕吐，肌张力减低，四肢呈弛缓性瘫痪，呼吸和循环障碍，多见于幕下肿瘤。,（二）监测： 意识：意识改变是颅
14、脑疾患最常见的体征之一，它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。幕上肿瘤病人出现烦躁不安、嗜睡、朦胧意识等是脑疝先兆症状。颅脑损伤病人有昏迷-清醒-再昏迷，即有中间清醒期，是硬膜外血肿的有力证据。 瞳孔、肢体运动及生命体征观察：瞳孔的观察，在神经外科有特殊的定位意义。幕上肿瘤病人病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝、消失，警惕颞叶疝的发生。颞叶疝首先出现意识、瞳孔、肢体运动障碍。呼吸及循环系统障碍在后期出现。枕骨大孔疝时，延髓生命中枢受急性压迫，首先出现呼吸、循环系统的障碍，后出现意识瞳孔的改变，表现为呼吸先缓慢，很快出现潮式呼吸，乃至呼吸停止。同时出现昏迷，双侧瞳孔缩小，随既即散大，脉快而弱
15、，血压下降。 去骨瓣减压：通过减压窗了解颅内压力情况，减压窗塌陷说明颅压不高，若减压窗膨出、发硬，说明压力高， 需行减压。,（三）抢救配合：颅内压增高病人宜在早期治疗，发生脑疝后再抢救则可留下不可弥补的后遗症。一旦发生脑疝，抢救需同心协力，争分夺秒。 颞叶疝时，静脉快速滴注20%甘露醇250ml加上地塞米松5mg，要求20分钟内滴完，可迅速提高血浆胶体渗透压，降低颅内压的作用快，维持时间长，以后视病情每4-6小时重复滴注。 枕骨大孔疝，呼吸突然停止可立即行经眶脑室穿刺术，挽救生命，量行气管插管，人工呼吸机辅助呼吸，及静脉滴注20%甘露醇250ml应用呼吸兴奋剂。,二、 脑干损伤,1、意识障碍：
16、伤后即昏迷。 2、瞳孔及眼球活动：可反映脑干受损的部位。脑疝发展期：可造成脑干移位和对侧动眼神经受压，致使双侧瞳孔散大，对光反应消失。桥脑出血，由于破坏了双侧脑干内交感神经纤维，副交感神经功能相对地占优势，双侧瞳孔显著缩小呈针尖样。中脑损伤，双侧瞳孔大小不等或多变，偶瞳孔不圆。 3、去脑强直：中脑损伤的表现。 4、交叉性瘫：病变对侧肢体自主运动减少，乃致偏瘫，肌张力增强，腱反射亢进，出现病理反射。,5、生命体征变化： 呼吸功能紊乱：立即出现呼吸节律变化，呼吸深快，衰竭时呼吸变浅、间歇或不规则，潮式呼吸，呼吸停止。 循环功能紊乱：延髓严重损伤时，循环中枢趋于衰竭，脉搏细弱，血压下降。继发性脑干受压，初期脉搏洪大而慢，血压上升；衰竭后期表现为脉搏细弱，血压下降。 体温：高热，交感神经功能受损，出汗功能障碍所致。 内脏变化：伤后2周内出现。顽固性呃逆，久治不愈。消化道出血：植物神经功能紊乱，胃、十二指肠
