抗菌药物临床应用管理与合理应用抗菌药物教学材料

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1、医学资料,1,抗菌药物临床应用管理 与合理应用抗菌药物,金华广福医院 金 寿 补,医学资料,2,抗菌药物临床应用管理主要规章 2004.10.6 卫生部发布 抗菌药物临床应用指导原则 2009.3.23 卫生部发布 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号） 2010.12.14 卫生部印发 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 导管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行） 2011.1.7 卫生部印发 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 2011.4.8 卫生部发布 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2012.3.6 卫生

2、部发布 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,医学资料,3,主要规章 2011年“专项整治” 取得阶段性成效 2012年“专项整治” 在2011年基础对专科医院规定进一步细化 抗菌药物临床应用管理应当 常态化、制度化、规范化、法制化 2012.5.8 以卫生部令84号发布 抗菌药物临床应用管理办法 2012.7.19 浙江省卫生厅印发 浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录,医学资料,4,“管理办法”“专项整治”要点 目的目标 通过“加强管理” 规范行为 合理应用 控制延缓耐药 提高医疗质量 保障医疗安全,医学资料,6,要点2：组织结构 药事管理与药物治疗学委员会 抗菌药物管理工作组 （

3、医务、药学、感染性疾病、 临床微生物、护理、院感负责人、 相关专业高级职称专家组成） 医务、药学部门负责日常工作 临床科室是具体执行部门,医学资料,7,要点3：建立四个保障体系 二级及以上医院 1、建立感染性疾病科、配备专业医师 进行技术指导 2、设立专业临床药师提供技术支持 3、建立临床微生物室 提供病原学诊断和细菌耐药监测 4、信息化手段促进抗菌药物合理应用,医学资料,8,要点4：限制抗菌药物品规 三级综合性、儿童医院50种 二级综合性、口腔、肿瘤医院35种 妇产科医院（妇幼保健院）40种 精神病医院10种 同一通用名注射、口服剂型 各不得超过“一品二规” 具有相似或者相同药理学特征的抗菌

4、药物 不得重复采购,医学资料,9,头霉素类不得超过2个品规 三代及四代头孢（含复方） 口服剂型不得超过5个品规 注射剂型不得超过8个品规 碳青霉烯类注射剂型不得超过3个品规 氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种 临时采购：同一通用名5次/年 超5次应讨论是否列入目录 列入目录品种数不得增加,医学资料,10,要点5：实行抗菌药物分级管理 经培训考核授予抗菌药物处方权的医师 非限制使用级初级职称以上医师 预防、治疗轻度或局部感染首选 限制使用级中级以上医师 严重感染、免疫功能低下合并感染、 病原菌只对限制级敏感时方可选用 特殊使用级高级职称 严格控制 使用特

5、殊级需经“工作小组”指定的专业技术人员会诊同意后方可开具处方使用 门诊不得应用特殊使用级抗菌药品 越级使用24小时内补办手续,医学资料,11,要点6：从预防用药作为切入点 I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30% h3 7种I类手术原则不预防用药 腹股沟疝修补术（含补片） 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥膜手术 颅骨肿物切除手术 血管途径介入诊断手术 外科手术预防应用抗菌药物 按“38号”文件规定药物选用、用药时机、用药时间,医学资料,12,要点7：细化控制指标 相关控制指标 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患

6、者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 （综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应用相关指标参照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健院）、口腔医院的标准执行） 口腔医院 住院患者抗菌药物使用率不超过70% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过50% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,医学资料,13,肿瘤医院 住院患者抗菌药物使用率不超过40% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过10% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过10% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。 儿童医院 住院患者抗菌药物使用

7、率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过25% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过50% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下 （按成人规定日剂量标准计算）。,医学资料,14,精神病医院 住院患者抗菌药物使用率不超过5% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过5% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过10% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。 妇产医院（含妇幼保健院） 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,医学资料,15,要点8：做到有样必采 努力实

8、现目标治疗 住院患者接受抗菌药物使用前 使用限制类样本送检率不低于50% 使用特殊类样本送检率不低于80% 规范采样及时送检标准检验,医学资料,16,要点9：实行专项处方点 每月对25%医师处方、医嘱进行点评 50份/人 点评结果作为医师定期考核、 科室绩效考核依据 对3次以上（无正当理由）出现 超常处方医师提出警告 医师出现下列情形之一，取消处方权 1、抗菌药物考核不合格的； 2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； 3、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； 4、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。,医学资料,17,要点10：实行动态监测、评估、预警 内容： 1、抗菌药物品种、

9、剂型、规格、使用量、使用全额 2、使用量、金额分别排前10位品种 3、住院患者使用率、使用强度 4、I类切口和介入诊疗预防使用率 5、特别级使用率使用强度 6、门、急诊抗菌药物各处方比例 排名、内容公式报告异常、情况调查处理 对象：全院、科室、个人,医学资料,18,要点11：细菌耐药监测 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施： 1、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员； 2、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药； 3、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用； 4、主要目标

10、细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,医学资料,19,要点12：严厉的奖惩制度 对于存在抗菌药物临床不合理应用的视情 医院：由卫生行政部门给予警告、限期整改、通报批评 问题严重的追究医院负责人责任 科室：由医院给予警告、限期整改 问题严重的撤销科主任行政职务 医师：由卫生行政/医院予以警告、限期整改、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等，构成犯罪的依法追究刑事责任,医学资料,20,合理应用抗菌药物 1、 耐药监测结果指导合理用药 几个术语 敏感（S）： 表示检测菌所致感染，该菌能用推荐的微生物制剂常规

11、剂量给药后，在体内达到的浓度所抑制或杀灭，除非存在禁忌症 新定义： 表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常可以被该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制,医学资料,21,耐药（R）： 检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制和/或MIC落在可存在某些特定耐药机制（如-内酰胺酶）的范围，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠,医学资料,22,中介（I）： 对某药中介的菌株，其MIC值按近于该药的血药浓度或组织浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好 对于那些可以在某些生理部位具有临床效果，或者可用“高于正常剂量”的药物进行治疗 中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可能造成较大的错

12、误结果，此点对于那些毒性较大的药物尤为重要,医学资料,23,折点 体外试验和耐药的标准 是由所谓的“折点”来界定的 折点是指具体的MIC值 折点是根据MIC的频度 细菌耐药的机制、抗菌药物的 PK/PD、临床的相关性作出的 美国临床与实验室标准化研究所 （CLSI） 不断根据临床资料更新折点的界定,医学资料,24,折点新概念： 欧洲药敏试验联合委员会（EUCAST）用新名词流行病学（或野生型）临界值 更广泛用于描述3种不同含义的折点 野生型临界值 PK/PD临界值 临床临界值 而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告,医学资料,25,肠杆菌科菌头孢菌素折点（MICug/ml）,医学资料,26

13、,折点的局限性 由于体外药敏结果是取决于基因型的表现 细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药 在体外敏感的体内就不一定敏感 在经验治疗/目标治疗时 48-72h进行评估尤为重要！,医学资料,27,多重耐药（MDR） 定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上 抗菌药物同时呈现耐药的细菌 常见的有： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）,医学资料,28,泛耐药（PDR） 定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物 耐药称为泛耐药 如泛耐药不动杆菌对氨基糖苷类、

14、青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、四环素类、喹诺酮及磺胺类等耐药,医学资料,29,MDR及PDR其他定义 多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为： 对7类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞菌的青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖苷类及多粘菌素）中至少5类耐药 如对7类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药 药敏试验中耐药和中介均归为耐药,医学资料,30,耐药机理 主要外排膜泵基因突变 其次外膜渗透性改变和产生超广谱酶 最多见G+的MDR-TB和MDR-MRSA ICU鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌 仅对碳青酶烯类敏感 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明 以外的全部抗菌药耐药,医

15、学资料,31,耐药机理 细菌特别是致病菌，因经常与抗菌药物接触细菌细胞内的质粒、染色体、转因子、整合子等上可有耐药基因或多耐药基因的积聚，并籍结合、转导和转化而在不同细菌G+和G-菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得较长期存留，耐药基因转移在MDR形成中起主导作用,医学资料,32,耐药机理 在正常情况下由于染色体介导的耐药性，耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大。 只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力而被大量杀灭后，耐药菌才得到迅速繁殖而成优势菌，并导致各种感染的发生，因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的结果,医学资料,33,临床细菌耐药对策 寻找新抗感染药物 新药开发难度越来越大，10年10亿元，2年耐药 限制人以外使用 减少对人类的影响 加强抗菌药物的临床管理 合理使用抗菌药物 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用专项整治 抗菌药物临床应用管理办法 加强医院感染控制 减少耐药菌株院内传播 根据耐药监测 轮换应用抗菌药物,医学资料,34,合理应用抗菌药物 减少耐药菌产生 抗菌药物附加损害 系指抗菌药物治疗造成的 生态负面作用 而选择出耐药菌以及