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1、5.1 高血压 5.1.1 高血压临床基础 (一)高血压的病因与发病机制 (1)病因遗传方面：家族聚集性明显，包括血压升高发生率、血压高度、并发症发生等。环境方面：其中三大危险因素是超重、高盐膳食、中度以上饮酒。 (2)发病机制心输出量改变；肾和肾功能异常；肾素一血管紧张素一醛固酮系统的改变； 细胞膜离子转运异常；交感神经活动增加；血管张力增高和管壁增厚；血管扩张物质； 受体比例异常；高胰岛素血症。,(二)高血压的分类 1.依据病因分类 (1)原发性高血压血压升高无明显原因，占90-95。 (2)继发性高血压血压升高是某些疾病的临床表现有明确而独立的原因。 2.依据高血压病程进展分类 (1)缓
2、进型和急进型急进型又称恶性高血压，很少见。 (2)高血压急重症(高血压危象) 在高血压发病过中，全身的小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状.,(三)高血压的并发症 (1)心脏左心室肥大、心脏扩大、心律失常、反复心衰发作，或常合并冠心病出现心绞痛、心肌梗死等症状。 (2)脑脑小动脉痉挛、头痛，血压突然显著升高可产生高血压脑病，出现脑出血脑梗死。 (3)肾脏先出现夜间尿增多伴电解质排泄增加，继之尿液检查异常，肾脏严重受损可出现慢性肾衰竭症状。 (4)血管和视网膜动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂；眼底出血、渗出和视乳头水肿等。,(一)高血压的治疗目标 治疗高血压的主要目的是最大
3、限度地降低心血管发病和死亡的总危险。 抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平(收缩压120mmHg 或120-139mmHg，舒张压80mmHg或80-89mmHg。 (1)普通高血压患者血压降至14090mmHg。(2)年轻人或糖尿病及肾病患者血压降至13080mmHg。(3)老年人收缩150mmHg。,(三)高血压的非药物治疗 提倡健康生活方式，达到减少高血压及其他心血管疾病的发病危险。如：控制体重；采用合理膳食，减少钠盐、膳食中脂肪，注意补充钾和钙；增强体育活动；减轻精神压力。保持心理平衡；戒烟、限酒等。,(四)抗高血压药治疗原则 (1)药物用量采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使
4、不良反应最小。 (2)药物或种类剂型最好使用1 日1 次给药，而能持续24 小时作用的药品，使每天血压控制于在目标范围内。 (3)联合用药低剂量单品种治疗效果不满意的可采用两种或多种抗高血压联合治疗。 (4)长期降压治疗一般情况下，在血压平稳控制1-2 年后可根据需要逐渐减少抗高血压药物品种和剂量。,(五)常用抗高血压药的种类 (1)利尿药氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶。 (2) 受体阻断剂(-RB) 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、索他洛尔。 (3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 卡托普利、赖诺普利、依那普利。 (4)血管紧张素受体阻断剂(ARB) 氯沙坦、缬沙坦。
5、(5)钙通道阻滞剂(钙拮抗剂，CCB) 二氢吡啶类如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、拉西地平；非二氢吡啶类如地尔硫革、维拉帕米。,(六)抗高血压药的合理应用 1.明确最佳的首选药治疗五类常用抗高血压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药； 根据患者的个体状况、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用等选用。 2.抗高血压药的联合应用 (1)合并用药有其需要和价值大多数患者必须应用两种或两种以上的抗高血压药。 (2)抗高血压药合并用药原则；每种药物剂量不大；治疗作用协同或至少相加；不良反应相 互抵消或至少不重叠或相加；合并用药的品种不宜过多。,(3)参考方案利尿药一受体阻断剂；利尿药一
6、ACEIARB； 二氢吡啶类钙通道阻滞剂一受体阻断剂； 钙通道阻滞剂一ACEIARB； 钙通道阻滞剂一利尿药；受体阻断剂一受体阻断剂。 3.注意剂量个体化寻找最小有效剂量，开始给予小剂量；治疗1 个月后，疗效不够、不良反应少或可耐受，则可增加剂量；如不良反应不能耐受，则更换药物。,4.给药方案要科学 方案合理采用较小剂量以获得可能的效果。 依从生物钟规律给药(上、下午各出现一次血压高峰) 1 日1 次的长效抗高血压药以晨7 时为最佳服用时间；不宜在睡前或夜间服用。 5.关注特殊人群和其他人员的降压治疗：老年人、妊娠高血压、儿童、司机、高空作业和精密仪 器操作者、男性患者、脑血管病病人、冠心病病
7、人、高血压合并糖尿病病人、慢性肾病病人。,特殊人群和一些重症病人的降压治疗注意事项如下： (1)老年人应逐步降压；收缩压目标为150mmHg； 80 岁以下均可受益于利尿药、受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂。 (2)妊娠高血压病人血压升高170110 mmHg 以上，必须积极降压；紧急降压口服硝苯地平 (10mg，60 分钟后必要时再给药)，静脉推注拉贝洛尔(25-l00mg，15 分钟后可重复)、肼苯达(5mg)；缓慢降压用氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平；不宜用ACEI、ARB 和利尿剂；ACEI、ARB 可能引起胎儿生长迟缓，亦可能引起胎儿畸形。利尿剂可减少
8、血容量，使胎儿缺氧加重。,(3)儿童不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及ACEI。 (4)司机、高空作业和精密仪器操作者服用ARB 可出现头晕、步履蹒跚，需要注意服药与工作的间隔时间；不宜用尼索地平。 (5)男性患者利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、罗布麻可致性欲减退、阳痿；胍乙啶抑制射精；停服利血平药后仍可出现阳痿、性欲减退。长期服用甲基多巴可致乳房增大。 (6)脑血管病病人长期服用吲哒帕胺或培哚普利一吲哒帕胺联用可减少脑卒中再发危险。 (7)冠心病病人稳定性心绞痛时首选一RB 或长效CCB 或ACEI； 急性冠脉综合征时选用一RB 和ACEI；心
9、梗后患者用ACEI、一RB 和醛固酮受体拮抗剂。,(8)高血压合并心力衰竭症状较轻者用ACEI 和一RB。症状较重将ACEI、-RB、ARB、醛固酮受体拮抗剂与髓袢利尿药合用。ACEI 有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重 (9)高血压合并糖尿病病人ACEI 与ARB 为一线药物：单用或合用；ACEI 对I 型糖尿病病人防止肾损害有益。利尿药、RB、CCB 为二线药物：利尿药、一RB 宜用小剂量，反复低血糖发作的型糖尿病人一般不用一RB。老年糖尿病病人血压控制标准可适当放宽(14090mmHg)。 (10)慢性肾病病人严格控制血压lg24 小时，则需要控制血压 20 时，可根据情况应用 维生素Kl
10、 。高剂量维生素K1能引起华法林抵抗。重新使用华法林时还应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林的敏感性。,3.溶栓酶使用过程中应作血象监护；如发现有出血倾向应立即停药，并给予抗纤维蛋白溶酶药。溶栓酶均可致敏，对过敏者禁用；为避免使用后出现过敏反应，在初导剂量前宜肌内注射异丙嗪、静注氟美松(地塞米松)或氢化可的松。,5.4 消化性溃疡 5.4.1 消化溃疡临床基础 消化性溃疡的临床表现： 1.主要症状 (1)慢性过程长期反复发作，缓解期与发作交替； 发作时疼痛有规律性，与饮食关系密切； 胃溃疡常在餐后O.5-l 小时疼痛，持续1-2 小时后逐渐消失；十二指肠溃疡则在餐后2-3 小时开始疼痛，持续至
11、下次进餐；或仪晚睡前疼痛，进食或服碱性药物可使使疼痛缓解。 (2)伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。,(3)发作期间上腹部常有局限性压痛，无肌紧张十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点多在中线偏左。 (4)胃液分析可见十二指肠溃疡增高，胃溃疡酸度多数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。 (5)X 线钡餐检查病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中，十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形。 (6)Hp 感染的诊断呵通过胃镜取胃黏膜作组织学染色(银染法)、14C 或13C 尿素呼气试验、大便多肽检测法等。 2.并发症：并发症有大出血、穿孔、幽门梗阻等。,5.4.2 胃溃疡
12、药物治疗与合理用药 (一)消化性溃疡病的常规治疗 对消化性溃疡治疗的目的是：缓解或消除症状；治愈和加速创面的愈合；防止严重并发症 （如十二指肠出血、穿孔或梗塞）；防治溃疡复发。 1.解除平滑肌痉挛和止痛：皮下注射阿托品，必要时4-6 小时给药1 次；口服内胺太林或曲美布汀。 2.口服抗酸药：包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氯化钠、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复 方制剂。,3.口服抑酸剂 (1)组胺H2受体阻断剂西咪替丁具有明湿缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效，剂量为1 次0.4g，1 日2 次，或每餐前0.2g，1 日 3 次，睡前另加0.3-0.4g； 雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁强，
13、常用剂量为1 次0.15g，1 日2 次，或睡前顿服0.3g，疗程为4-6 周。法莫替丁1 次20mg，1 日2 次；用于活动性胃和十二指肠溃疡，1 次40mg，睡的服，连续4-6 周为l 疗程，待溃疡愈后，使用维持量，剂量减半。,(2)胃泌素受体阻断剂丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋酶的分泌，于餐前15 分钟给药。 (3)胆碱受体阻断剂哌仑西平有高度的选择。抑制胃酸分泌的作用强，于早晚餐前1.5 小时服用。 (4)质子泵抑制剂(pmton pump inhibilor，PPI) 抑制胃酸形成的最后步骤，使用后溃疡愈合的时间比H2受体阻断剂快。可应用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑，雷贝拉唑、埃索美拉唑。,4
14、.胃黏膜保护剂 (1)传统的抗酸剂如硫糖铝等，尚具有胃黏膜保护作用，口服，1 次lg，l 日 3-4 次，餐前1 小时服用。 (2)较新的胃黏膜保护剂如前列腺素类似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特、 马来酸伊索拉定、醋氨已酸锌等。替普瑞酮1 次50 mg，1 日 2 次，于餐前0.5 小时服用或服瑞巴派特，1 次0.1 g，1 日3 次。 (3)铋剂(铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋钾)能与溃疡基地膜坏死组织上的蛋白质或氨基酸结合形成复合物，起胃黏膜保护作用。 (4)吉法酯可保护胃黏膜，促进溃疡修复愈合，并增加前列腺索的分泌。,5.联合用药：通常是多种抗酸剂和胃黏膜保
15、护剂组成复方药物，同时与胃酸分泌抑制剂、H2受体阻断剂、质子泵抑制剂合用，治疗效果更好。 (二)幽门螺杆菌感染的治疗 1.三联疗法 (1)质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素 85左右的Hp 根除率，但不良反应多达20左右。 (2)抑酸剂为中心加用抗生素 Hp 的根除率提高至80-90。抑酸剂多采用奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁；抗生素为氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素等。 2.四联疗法： 质子泵抑制剂、铋剂、甲硝唑加抗生素，对耐甲硝唑Hp 的消化道溃疡病更有效，有效率可提高至90以上。,抗消化性溃疡药的合理应用如下： (1)组胺H2受体阻断剂妊娠及哺乳期妇女忌用；急性胰腺炎患者慎用；有过敏史、肝肾功能不全
16、者和儿童慎用；严重心脏及呼吸系统疾患、系统性红斑狼疮、器质性脑病患者慎用。于餐后口服比餐前效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；近年多提倡睡前服用，减少胃酸 对溃疡面的刺激；又可保持日间胃酸分泌，不利于Hp 及念珠菌的生长。不宜与促胃动力药联合 应用。雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉定向力障碍，司机及高空作业者、精密仪器操 作者慎用。,(2)选择根治Hp 药物方案应避免耐药菌株的产生严格掌握根除Hp 的适应证； 联合药物治疗，避免使用单一抗菌药物，在治疗前做药敏试验，选用对Hp 敏感的药物；根除Hp 治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp 耐药的抗菌药物； 一线药物治疗失败、改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药物。,(3)抗酸药长期应用最常见的不良反应是腹泻或便秘； 抗酸药均产生暂时陛代偿性盐酸分泌增多，对习惯性便秘者不宜使用；宜
