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1、一例维持性血液透析患者导管感染的护理查房,目录, 相关知识 护理病历 护理诊断、措施、目标 小结,血液透析中长期留置导管,维持性血液透析（MHD）是肾衰竭病人主要的替代治疗方法，建立和维护一个稳定可靠的血管通路是MHD的基本保证。对血液透析患者来说，最佳的血管通路无疑是自体动静脉内瘘人造血管。但是由于部分患者血管条件差或者心功能不全耐受不了手术，动静脉内瘘无法建立或无法长期维持，人造血管搭桥也受限制。,因此，深静脉留置导管运营而生。随着深静脉长期留置导管技术的成熟，适应者的增多等，拥有这种血管通路的病人也逐渐增多。虽然这种导管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血透患者提供了较合适
2、的手段，但长期留置导管极易发生感染，堵管，脱落等危险。,长期导管的概念及分类,（一）无隧道无涤纶套导管 无隧道无涤纶套导管也叫非隧道导管或无涤纶套导管，其使用原则和使用时间为： 1.颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管。 2.股静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不超过1周，长期卧床病人可以延长至2至4周。,（二）带涤纶套带隧道导管 随着社会的老龄化，高血压、糖尿病、冠心病合并肾衰竭的病人不断增加，血管条件差，自体动静脉内瘘并发症发生率明显增高，严重影响到病人的透析治疗效果及生存质量，因此带涤纶套带隧道导管（或长期导管）目前在全国已得到
3、广泛应用，其优点是导管生物相容性好，导管可以与皮肤固定牢固，其涤纶套可以在皮下隧道内形成封闭式的细菌屏障，减少了感染的发生，大大延长使用时间。,案例,患者青年女性，30岁，发育正常，神志清楚，慢性面容，贫血貌。 患者行血液透析3次/周。患者因透析需要在颈内静脉留置长期导管。近期内一直有持续发热，多次透析后1h后突发寒颤高热，体温可高达40C，并差血白细胞升高。在排除身体其他部位感染后，考虑为留置导管感染。,查体,检查：红细胞3.57g/L 血红蛋白：80g/L 钾：4.32mmol/L 磷：2.27mmol/L 查体：体重55kg T：38C P：101次/分 R：20次/分 BP：125/7
4、4mmHg 专科查体：右颈部可见一半永久深静脉导管， 外敷料干燥，双下肢轻度凹陷性浮肿。,辅助检查,心电图示：窦性心率度房室传导阻滞R波递增不良 异常Q波 ST段改变 心脏彩超示：左室壁肥厚，二尖瓣三尖瓣少量返流，左室舒张功能下降，心包积液 胸片示：右下包裹性积液，心影增大 双肾肝胆脾胰彩超示：双肾慢性肾病改变,临床诊断,慢性肾脏病5期 导管相关性感染 继发性贫血,护理问题,1、体温过高：与导管感染有关 2、焦虑：与反复发热、疾病困扰有关 3、活动无耐力：与贫血有关 4、营养失调低于机体需要量：与食欲下降，机体消耗增多有关 5、知识缺乏：与缺乏尿毒症及深静脉置管相关知识有关 6、潜在并发症：深
5、静脉置管并发症如血流量不足、导管 脱落等,体温过高：与导管感染有关,护理目标：入院3-4天体温下降至正常 护理措施： 1、严密观察体温变化，必要时低温透析 。 2、保持血透间环境清洁，血透前予置管处 换药，操作前洗手，严格执行无菌原则， 减少导管口的暴露时间。 3、充分改善患者的营养状况，提高抵抗力 。 4、换药时做好患者配合宣教工作。 5、做血培养，选用抗生素封管，静脉使用 经验性抗菌治疗；保守治疗无效尽早拔 管。 护理评价：患者入院第4天体温下降至正常,焦虑：与反复发热、疾病困扰有关,护理目标：患者住院3天内表现放松，能应对目前情 况 护理措施： 1、热情接待患者。 2、由于反复发热，患者
6、情绪低沉，我们要与 他们交流谈心。 3、向患者及家属介绍导管重要性和必要性， 并交代注意事项，使其富有与疾病做斗争的信心。 4、严格执行各项操作规程。 护理评价：患者入院后第2天表现无焦虑,活动无耐力：与贫血有关,护理目标：入院3-4天活动力增强 护理措施： 1、患者卧床休息，与患者家属做好沟通宣 教。 2、加强营养，遵医嘱正确用药。 3、定期监测病人营养状况。 护理评价：入院第3天自述活动力增强,营养失调低于机体需要量：与食欲下降，机体消耗增多有关,护理目标：患者5天内合理饮食，食欲增加 护理措施： 1、解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人 了解营养的重要性。 2、鼓励病人少量多餐。 3、
7、注意蛋白质的合理摄入，补充优质蛋白，摄 入足够热量，控制含钾食物，避免高钠食物 摄入。 4、定期监测病人营养状况。 5、做好饮食宣教。 护理评价：患者第3天食欲增加，出院时能合理饮食,知识缺乏：与缺乏尿毒症及深静脉置管 相关知识有关,护理目标：入院3天对尿毒症知识了解 护理措施： 1、向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。 2、告知患者自我评估方法，异常情况及时 发现处理。 3、做好出院指导，家属应掌握相关知识。 护理评价：患者出院对相关知识有所了解，并掌握 相关保健知识。,潜在并发症：深静脉置管并发症如血流 量不足、导管 脱落等,护理目标：住院期间各并发症均未发生 护理措施： 1、严格执行各项
8、护理操作规程。 2、血透前予置管处换药，观察局部情况。 3、透析前观察导管内有无血凝块及血凝块 的量。 4、评估其干体重, 观察血压变化。为了防 止导管贴壁，忌透析开始就给予高血流量。 5、进行导管护理时，禁止牵拉导管。 护理评价：出院时各并发症均未发生,小结,永久性留置导管的血流量大，留置时间长，对于血管条件差或其它生理原因不能行动静脉内瘘的HD患者来说永久性留置导管是最佳的选择之一，是患者的生命线，而医务人员高度的责任心，熟练的操作技术，配合正确的使用方法细致的护理，严格的无菌操作，能减少并发症的发生，延长留置导管的使用寿命，减轻患者的痛苦，提高患者的生命质量。,出院指导,1、每日定时测量
9、体温、体重、血压的变化。 2、注意休息及正确的饮食摄取 ，避免劳累、受凉、 紧张及使用肾毒性药物。 3、继续用药，定期复查，门诊规律性血透。,4、预防感染。 5、特殊医疗由医师诊治后决定，如特殊药物，透析 方式等。 6、需立即返诊的症状：发烧、意识程度降低、胸闷、 深静脉导管持续出血、渗血、脱出或有感染症状。,导管感染的原因及护理？,问题,导管感染的原因,导管的感染是源自导管内或导管外细菌的侵入，主要通过4种感染途径： 细菌在出口处集聚后沿皮肤及皮下隧道至导管顶端进入血液； 经污染的的导管侵入管腔； 通过医务人员的手进入端口； 经注射器污染管腔；,护理,保持透析室清洁干净，每日进行空气消毒，限制陪护人员进入。 透析时严格执行无菌操作，消毒导管接口。 每个1天或2天彻底消毒留置导管周围皮肤，选用透气性好的敷料以免形成有利于细菌生长的培养基。 为病人换药，封管时，头偏向对侧，尽量避免对着导管的端口谈话，嘱病人带口罩，防止口鼻内的微生物侵入导管。,每次透析结束时，彻底清除接口周围血渍，肝素帽每次更换一次性使用，用无菌敷料包裹导管的外露部分并固定好。 毒外露的部分的表面，避免用导管输液以减少感染机会。 病人析期间尽量避免到公共场所，注意保暖，防止上呼吸道感染发生。,谢谢,
