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1、.,心肌标志物检测的临床应用,.,心肌梗塞（MI）,心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）： 是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。,.,急性心肌梗塞（AMI）,急性心肌梗塞（AMI）： 是冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，
2、常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常见急症。急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键。AMI致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而，研制高灵敏度、高特异性的早期诊断试剂，是目前提高急性心肌梗塞诊断率与提高治疗效果、降低病死率的迫切需要,.,心肌标志物,心肌标志物(cardiac biomarkers)： 是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏
3、，在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。,.,临床常用心肌标志物检测项目,CK（肌酸激酶） CKMB（肌酸激酶同功酶） Myoglobin（肌红蛋白） Troponin（肌钙蛋白） Troponin T（TNT） Troponin I（TNI） BNP（B型钠尿）,.,我国心血管疾病发病情况,高血压： 1.1亿， 每年新增350万 肥胖： 7000万， 城市学生 20%， 成人40% 糖尿病： 4000万，每年新增 120万 脑血管病：每年死亡 80-100万 （占城市死亡量的1/5） 每年新发病 120-150万 心脑血管疾病：平均每13秒有一人致残， 每24秒有一人死亡。,.,对策,早期
4、诊断 早期治疗 正确监测心肌再灌注 减轻病人医疗消耗 检测心肌损伤和危险度分层,.,CK（肌酸激酶）,CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15 -25 。,.,各个同工酶存在的分布表:,.,CKMB（肌酸激酶同工酶）,CK 是肌肉代谢最基本的酶 有两种活性亚单位 (mw 40,000) M 肌肉 B 脑 3种独立的存在形式 CKBB 主要存在脑内 CKMM 监狱骨骼肌细胞 CKMB 占总CK的20% , 主要从心肌细胞
5、分离,但存在于前列腺、脾和骨骼细胞,.,CKMB,CKMB在发生AMI后，由于心肌细胞损伤释放入血 胸痛后4 6小时开始升高 12 24小时达到峰值 24 72小时恢复正常 CKMB的临床应用 如果有特征性的上升和下降可以考虑AMI的诊断 骨骼肌损伤的时候也可见升高，但是跟心肌损伤引起的上升和下降特征不同 同时用于溶栓治疗后心肌再灌注的疗效检测,.,CK-MB 质量 vs. 活性,利用单克隆抗体直接检测MB亚单位 具有更好的灵敏度和特异性 检测成本高 VS. 利用免疫抑制的方法结合抑制BB和MM亚单位实现MB的检测 灵敏度和特异性低 成本低 用于筛查,.,心源性CKMB升高,急性心肌梗塞AMI
6、 不稳定型心绞痛 充血性心衰 肺栓塞 心脏开放性损伤 血管瘤 其他诊断或者外科需要引起的心肌损伤 心动过速,.,非心源性CKMB升高,急性骨骼肌损伤 慢性骨骼肌损伤 肌炎,.,CKMB概要,临床评价 曾作为心梗诊断的 “金标准” 比总CK具有更好的特异性 CK作为AMI标志物的缺点： 早期诊断阳性率不高, AMI患者入院 后6h内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早期诊断 特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别 对心肌微小损伤不敏感,.,肌红蛋白（MYO）,Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2 。 M
7、b分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止， Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。,.,肌红蛋白,肌红蛋白在AMI诊断作用 胸痛后2 3小时开始升高 心肌坏死的最早指标 对心肌损伤没有特异性指示，但是对AMI具有很好的阴性预测率 6 9小时达峰值 (比CKMB 早出现3 - 6 小时) 24小时内恢复正常 可作为治疗后心肌成功再灌注的监测指标 骨骼肌损伤或者肾衰时会出现假阳性 是心肌再梗死的监测指标,.,肌红蛋白升高的几种情况,AMI 外科手术 过度体育运动 骨骼肌损伤 休克 肌营养不良 遗传性肌营养不良 严重肾衰 肌肉注射,.
8、,肌红蛋白概要,临床评价 最早的指标 胸痛后3小时内肌红蛋白阴性，可以有效排除AMI，预测值接近100% 敏感地监测再梗死 有效监测溶栓治疗后心肌再灌注疗效 局限性 非心肌特异性 肌红蛋白测定能有效分辨非急性心梗，使急性心梗病人能尽早得到治疗.,.,肌钙蛋白(CTn),心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活 的调节蛋白。 Troponin C 含钙离子结合位点，促发肌肉收缩 Troponin I 抑制收缩 3 种形式： 2 种来自骨骼肌，一种来源于心肌细胞 Troponin T 与troponin C和I 肌丝
9、结合 有心肌特异性，但也跟肾脏病人存在交叉,.,肌钙蛋白 临床应用,心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。 有较长的窗口期，TnT长达7天，TnI长达10天，甚至14天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。 双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。 肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞。,.,肌钙蛋白检测,不足之处: 由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差,.,BNP-B型钠尿,B-Type Natriuretic Peptide (BNP) 由心室分泌 心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌 具有强大的利钠、利尿、扩血管作用,.,.,.,
