肾病综合征教程教案

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1、肾 病 综 合 征,了解 肾病综合征的概念，发病情况，临 床诊断。 熟悉 肾病综合征的病因病机。 掌握 肾病综合征本证、标证的辨证治疗。,概述 病因病机 诊断与鉴别 辨证论治 其他疗法 预防与调护 思考题,学习要点,1学时。,学时,二、发病情况 1.季节:一年四季均可见。 2.年龄：其发病率男性显著高于女性（24:1），58岁为发病高峰。 3.预后:病程较长，反复发作，部分难治性肾炎最终发展成慢性肾衰甚至死亡。 三、范畴：水肿（阴水）。,四、历史沿革： 景岳全书 肿胀：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水

2、，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见肾病的本在肾与脾，其标在肺。 素问汤液醪醴论：“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府。”,病因病机 病因 内因：肺脾肾三脏不足。 外因：感受外邪。 病机：禀赋不足，久病体虚，外邪入里致肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚是肾病的主要病机。,感受外邪,禀赋不足,久病体虚,肺脾肾三脏不足,封藏失职、精微外泄-蛋白尿,水液代谢障碍-水肿,肾病病因病机图,人体水液的正常代谢，水谷精微的输布、封藏均依赖肺的通调，脾的转输，肾的开阖与三焦、膀胱的气化来完成，当肺脾肾三脏虚弱，功能失常，致水液代谢障碍，泛溢肌肤而水肿，精微不

3、能输布、封藏下泄则出现蛋白尿。,外感、水湿、湿热、瘀血是促进肾病综合征发生发展的病理环节，与肺脾肾三脏虚弱之间互为因果。 外感- 病因，也是病情反复或加重因素。 水湿- 水湿是贯穿病程始终的病理产物。 湿热- 水湿内停，郁久化热成为湿热，或用激素助火生热，并易招外邪热毒入侵。 血瘀- 水停则气阻，气滞则血瘀，是肾病缠绵难愈因素。,二、病理分型,【诊断】 一、诊断要点 1单纯性肾病 发病年龄偏小，多在27岁起病。符合以下四大特征： （1）大量蛋白尿（+），持续时间2周，24小时尿蛋白质总量0.1g/或0.05g/； （2）低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L； （3）高脂血症：血胆固醇5.7mmo

4、l/L； （4）明显水肿。 以上四项中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。,2肾炎性肾病 一般发病年龄7岁，有肾病综合征必备条件兼有下列症状。 （1）每周3次尿沉渣RBC 个； （2）持续性氮质血症； （3）高血压； （4）补体c3降低。 凡具备上述四项之一或多项者，属于肾炎性肾病。,其他理化检查 血常规 有感染时白细胞增高; 尿常规 尿蛋白 + 24小时定量超过0.1 g/kg; 血生化 低蛋白血症、白球比例倒置、血胆固醇增高； 肾功能 单纯性肾病一般正常 肾炎性肾病尿素氮与肌酐上升； B超 排除肾脏畸形或查胸水、腹水； 肾穿 明确病理类型。,分型 （一）临床分型 单纯性肾病 肾炎性肾病 （

5、二）根据皮质激素治疗疗效分型 激素敏感型 尿蛋白完全转阴 （完全效应） 激素部分敏感型 尿蛋白减少至+ （部分效应） 激素耐药型 尿蛋白+ （无效应） （三）病理分型 微小病变型 非微小病变型,二、鉴别诊断 1急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎有时呈现大量蛋白尿，可根据前驱病灶、临床症状、水肿性质、抗“O”、血清补体变化、胆固醇、A/G比值等项鉴别。 2紫癜性肾炎 紫癜性肾炎诊断主要依据出血性皮疹、关节及肾损害。皮疹为出血性，分布在四肢远端、臀部、下腹部、以踝膝关节周围多见，呈对称分布。肾损害多出现于皮疹后48周内。,【辨证论治】 一、辨证要点 1辨阴阳虚实 阴水起病缓，病程长，下肢浮肿严重，皮色

6、灰滞，按之凹陷没指。 疾病早期未用激素之前多表现为阳虚，患病日久用激素后表现为阴虚内热。 2辨病变部位 眼睑及颜面浮肿较甚，兼有肺系症状者，多属风，病兼在肺； 下肢浮肿较甚，兼有脾湿症状者，病在脾； 腰腹以下剧肿，兼有怕冷便溏者，病在脾肾。 3辨小便多少 尿量是水肿进退的观察指标之一，一般说来，尿量愈少，浮肿愈甚，尿量增多，浮肿消退，病情缓解。,二、治疗原则 以益气健脾，温阳利水为主要治则。肾病及肝，肝肾俱病者，宜养阴滋肾，平肝潜阳。,三、分证论治 1脾虚湿困 证候 （1）肢体浮肿，按之深陷； （2）面色萎黄，神疲乏力，胸闷腹帐，纳少便溏，小便短少，四肢欠温； （3）舌质淡，苔白滑，脉缓或细弱

7、。 特点:多见于大量蛋白尿持续不消 治法 ：温运中阳，行气利水。 方药 ： 实脾饮加减。 气虚甚者，加党参、黄芪健脾益气；小便短少者去木瓜，加椒目，或用五苓散合五皮饮利水消肿。胆固醇高加泽泻、瓜蒌、山楂、半夏。,2脾肾阳虚 证候：（1） 高度浮肿，按之没指，目胞浮肿，胸水腹水，足肿如槌； （2）面色晄白，神疲畏寒，四肢不温，食欲减弱，甚则咳逆上气，胸满喘急，难以平卧； （3）舌质淡，苔白，脉细无力。 特点:多见于大量蛋白尿持续不消，病情加剧者 治法：温运中阳，行气利水。 方药：真武汤 若有胸水加己椒苈黄丸；腹水时加黑白二丑、带皮槟榔；蛋白尿多时加黄芪、党参、山药、熟地、芡实、金樱子、玉米须等。

8、 调补脾肾同时祛邪解毒药贯穿始终，切忌过早温补而闭门留寇。,3肝肾阴虚 （激素副作用期） 证候 （1） 五心烦热，面色潮红，头痛眩晕，口干唇 赤，腰膝酸软，汗多便干，食欲亢进； （2）舌质红，苔少，脉弦细数。 特点:多见于素体阴虚，过用温燥或利尿过度， 尤多见于大量使用激素，水肿或轻或无。 治法：养阴滋肾，平肝潜阳。 方药：知柏地黄丸。 阴虚火旺者加生地、女贞子、枸杞子、地骨皮、知母、龟板、鳖甲 等 ； *滋阴药如生地、知母、甘草等与激素同用减少副作用。,4气滞血瘀-（血不利则为水） 证候：（1） 面色晦暗或黧黑，水肿难消或不明显，常伴腰痛或血尿持续； （2）舌质紫暗，或有瘀点，脉涩或弦。 特

9、点:多见于病史长，肾炎性肾病 治法： 活血化瘀。 方药： 桃红四物汤。 尿血加仙鹤草蒲黄炭、旱莲草、茜草、三七； 瘀血重则加水蛭、三棱； 胆固醇高则加山楂、泽泻。,其它疗法 （一）中成药 六味地黄丸-肝肾阴虚 金匮肾气丸-脾肾阳虚 复方丹参注射液-血瘀水肿 黄芪注射液-气虚 （二）外治 甘遂、大戟、芫花商陆，麝香用蜜调后放入脐内用于治腹水。 千金鲤鱼汤 蝼蛄2对，蟋蟀2对，制附子10g，白术20g，商陆20g，赤小豆20g，大蒜20g放入鲤鱼腹内，煮后去药渣食鱼。 鲫鱼冬瓜汤 鲫鱼120g，冬瓜皮60g煮汤。,西医治疗-病程长、易复发坚持系统而正规的治疗 （一）一般疗法 休息 浮肿及高血压时卧

10、床休息。 饮食 浮肿及高血压时给予低盐饮食蛋白摄入量 2g/kg.d 防治感染 防止交叉感染、注意皮肤护理 利尿剂 浮肿严重时使用，密切观察入量与电解质紊乱,（二）并发症 感染-呼吸道与泌尿道感染为主。 电解质紊乱-低钠、低钾、低钙血症。 血栓形成-肾静脉血栓为主。 肾上腺危象-垂体肾上腺皮质轴抑制抑制，不能分泌足够糖、盐皮质激素可致休克、死亡。,（三）糖皮质激素及免疫抑制剂疗法 短程疗法 中长程疗法,3激素与免疫抑制剂的副作用：,3.1激素副作用：, 脂肪代谢障碍：柯兴氏征 蛋白质代谢紊乱：肌萎缩或伤口愈合不良 糖代谢紊乱：糖尿病 高血压 钙吸收不良致骨质疏松 胃肠道溃疡，甚穿孔 神经、精神

11、症状：兴奋、易怒、睡眠不宁、癫痫 降低机体免疫功能 对抗生长激素 升高白血球 抑制肾上腺皮质,激素的应用（1） 优点：起效快，消除蛋白尿有肯定疗效。 缺点：副作用大，复发率高。 1适应症 原发性：(单纯型)； 2禁忌症 原发性：伴高血压，消化道溃疡，肾功不全(急进性例外) ； 继发性：糖尿病NS，尿酸性NS。,激素副作用 1、代谢紊乱 2、消化性溃疡和精神欣快感 3、易发生感染或诱发结核病灶的活动 4、急性肾上腺功能不全，戒断综合症。,激素的应用（2）,3方案的选择 短疗程812周； 中疗程6个月； 中长疗程912月； 长疗程1年。 4中长疗程方案的实施 诱导期812周（成人60mgm2.d

12、，小儿1.5 2mgkgd）； 巩固期巩固2周后按上述剂量隔日顿服，每2 4周减量,激素的应用（3）,中药与激素副作用的研究 滋阴药如生地、知母、甘草等与激素同用可拮抗对肾上腺皮质的抑制作用而减少副作用； 激素减量时合用温阳药如附子肉桂、仙灵脾、菟丝子等有助于肾上腺皮质功能的恢复； 滋阴益气（黄芪、知母、麦冬、生地、甘草）调整免疫功能。,细胞毒性药物,1. 雷公藤多甙饮片 1mg/kg.d，分23次口服， 3个月为一疗程。 2.环磷酰胺 3.苯丁酸氮芥,3.2免疫抑制剂副作用：, 脱发 胃肠反应 肝功能损害 白细胞减少 出血性膀胱炎 免疫抑制 性腺损害,其他治疗,1.降脂治疗； 2.抗凝治疗；

13、 3. 钙剂和维生素D剂。,预防与调护,一、积极预防呼吸道传染病，特别是上呼吸道感染。 二、对龋齿、慢性扁桃腺炎等病灶要及时处理。 三、多作户外活动，接触阳光，增强抵抗力。 四、水肿明显者，应卧床休息，每天记录出入水量，及时观测血压、脉搏、呼吸、体重、腹围。 五、阴囊皮肤、阴唇、腹股沟处，每日用温水洗1次，阴囊、阴茎浮肿时用无菌棉垫扶托，并保持局部敷料干燥。,大量蛋白尿,血浆白蛋白 30g/L,治疗前,治疗后,低蛋白血症,练习题,名词解释 1、肾病综合征 二、填空题 1. 肾病综合征的好发年龄是（ ）。 2. 肾病综合征属于水肿中的（ ）范畴。 3. 患肾病综合征的患儿如果口服强的松，应按每公

14、斤（ ）服用。 4. 蛋白尿是因为（ ）不能输布、封藏下泻而出现。,三、 单项选择题,1. 小儿肾病综合征属肺脾气虚型的首选方剂是（ ）。 A 已椒苈黄丸 B防己黄芪汤合五苓散加减 C六君子汤 D真武汤 E 麻黄连翘赤小豆汤 2、治疗肾病综合征西医首选治疗药物是（ ）。 A、青霉素 B、强的松 C、利尿剂 D、庆大霉素 E、硝普钠,3、某患儿，发病一年，水肿腰腹下肢为著，按之凹陷难起，尿少，面色萎黄，神疲乏力，畏寒肢冷，四肢欠温，舌质淡，苔白滑，脉沉细无力，尿检蛋白3，其合适的诊断为( )。 A、急性肾小球肾炎，风水证 B、急性肾小球肾炎，湿热证 C、肾病综合症，肺脾气虚 D、肾病综合症，脾虚

15、湿困 E、肾病综合症，脾肾阳虚,4、肾病综合征的发病主要与下列哪些脏腑密切相关：（ ） A、肺脾肾 B、肺肝肾 C、心脾肾 D、心肝 E、肺脾 5、治疗肾病综合征肝肾阴虚证的首选方剂是（ ）。 A、麻黄连翘赤小豆汤 B、知柏地黄丸 C、真武汤 D、五苓散 E实脾饮,四、 多项选择题 1、肾病综合征三高一低指（ ） A.明显血尿 B.低蛋白血症， C.全身水肿， D. 大量蛋白尿 E、高脂血症 2. 肾病综合征容易出现的并发症是（ ）。 A、电解质紊乱 B、血栓形成 C、感染 D、高血压 E、尿毒证,3. 肾炎性肾病与单纯性肾病的主要鉴别要点是（ ） A、明显血尿 B、高血压 C、持续性氮质血症 D、补体C3降低 E、血浆白蛋白降低 4、肾病综合征肺脾气虚证常见的临床表现是.（ ）。 A全身浮肿，面目为著，B、小便黄赤而少，或见血尿 C、气短乏力 D、舌淡胖、苔白，脉虚弱 E、自汗，易感冒 5、肾病综合征实验室检查可见（ ）。 尿常规可查见大量蛋白尿B、血浆胆固醇增高、 C、补体C3降低、 D、抗链球菌溶血素O（ASO）增高 E、血浆白蛋白降