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1、脑出血的治疗,南华附三 胡双武,定义,指原发性非外伤性脑实质内出血。 绝大多数脑出血是由高血压伴发脑小动脉病变，在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。,脑血管疾病的流行现状与发展趋势,全国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600-700万。 脑血管病是致残率很高的疾病。其中重度致残者约占40.,脑出血占20-30%，急性期病死率为30-40%,病因与发病机制,脑出血最常见和最主要的原因是高血压脑动脉硬化。约占非外伤性脑出血的60。 长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性，血管壁张力丧失并有纤维素性变性，产生局部扩张，当血压骤升时，动脉破裂引起
2、出血。 高血压还可引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死，发生出血。,豆纹动脉供血区出血最常见，其外侧支被称为出血动脉。,临床表现,1、一般表现：50-70岁，急性起病，男性多于女性，高血压病史，情绪激动或活动时。 2、数分钟至数小时达高峰。 3、头痛、呕吐、不同程度的意识障碍，10%的病人有抽搐。,局限性定位表现,取决于出血量和出血部位。 1、基底节区。累及内囊，又称内囊出血。其中豆状核出血最多，约占脑出血60，丘脑出血约占10。 累及部位不同可有不同症状 内囊前肢：出血量大影响额叶皮层，可有凝视障碍，主侧半球可有失语。 内囊后肢：三偏症 丘脑：易波及下丘脑及脑干网状结构，意识障碍
3、重。上视不能，感觉障碍重于运动障碍。,2、脑叶约占脑出血10。顶叶最常见，以后依次为颞、枕、额叶。全脑症状可有头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐、昏迷。局灶症状：顶叶、颞叶、枕叶、额叶。,脑桥出血 约占脑出血10。 病灶多位于脑桥中部的基底部与被盖部之间。出血量5ml时, 可昏迷，双面瘫及四肢瘫，双瞳孔缩小，中枢性高热。,小脑出血 约占脑出血的10。多位于一侧小脑半球的齿状核附近，蚓部出血少见。起病时意识清楚，诉一侧枕后头痛，眩晕、呕吐、走路不稳。查体发现水平眼震、出血侧肌张力低，共济失调。 小脑出血可压迫脑干，出现相应症状，如一侧周围性面瘫，对侧肢体瘫痪，瞳孔缩小，凝视麻痹，昏迷等。血肿15ml时
4、，易引起枕骨大孔疝。,脑室出血 分原发性（指脑室壁及脉络丛出血）和继发性（脑实质出血破入脑室）两种。 原发性脑室出血：突然发病。轻者仅头痛、恶心、呕吐、颈抵抗。出血量大者则昏迷、呕吐、瞳孔缩小、两眼分离性斜视或眼球浮动、四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸不规则、中枢性高热。 继发性脑室出血：除上述症状外还有原发病灶的局灶症状与体征。,检查,1、CT检查。 2、MRI和MRA检查对不能明确诊断的极小量出血、亚急性期出血、肿瘤引起的出血等MRI有帮助 可发现脑血管畸形、血管瘤 3、脑脊液检查：有脑疝可能及小脑出血者禁做腰穿。 4、DSA 5、其他,脑出血：鉴别诊断,本病需与脑梗死作鉴别，还需与颅脑外
5、伤、硬膜下血肿、脑炎等作鉴别。发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与引起昏迷的全身性疾病如高渗性糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症脑病、急性酒精中毒、药物中毒、CO中毒等鉴别。,脑出血分期,超早期：4小时，血肿不稳定 早期：4-24小时，血肿不稳定。凝血酶释放 高峰期：24-72小时，血肿大小达到稳定，脑水肿达到高峰。 急性平台期：72小时-1周，易出现并发症。 急性缓解期：7-16天，开始恢复。 急性恢复期：16天-1月，,急性恢复期：16天-1月， 恢复期：1-6月 后遗症：,分期治疗,（1）超早期： 1、止血治疗：稳定血肿， 一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止，止血药对高血压动脉硬化
6、性出血的作用不大。一般不用。 有凝血功能障碍的，可用，一般不超过1周。,2、降压治疗 a)控制血压变化 b)降压个体化 收缩压200mmHg,平均血压 150mmHg, 静脉给药 收缩压180mmHg,平均血压 130mmHg 视脑水肿情况间歇给药。,因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性ICH列为禁用，推荐用药为尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂。 为有效防止靶器官损害，要求在24小时内稳定血压，故最好使用一天一次给药而有24小时降压作用的药物。,3、其他综合措施 严格卧床、镇静、止痛、制止癫痫。,颅高压及脑水肿,积极控制是脑出血急性期治疗的重要环节。
7、48小时到达高峰，维持3-5天后开始消退 ，可持续2-3周 不建议应用激素治疗。,1、基础治疗：头位小于30度，避免有害刺激，减轻疼痛和将体温降到正常。 2、治疗可能导致颅内压升高的因素（如低氧血症，高碳酸血症和高热），床头应抬高。血压升高时避免用降压药。 3、气管插管。 4、药物。注意水电解质酸碱平衡。,并发症的处理,1、感染 2、应激性溃疡 3、抗利尿激素分泌异常综合征 4、脑耗盐综合征：心钠素分泌过高所致低钠血症 5、痫性发作 6、中枢性发热 7、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞,外科治疗,一般认为手术宜在超早期（发病6-24小时内）进行。 下列情况： 1、基底节中等量以上出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml ） 2、小脑出血10ml或直径3cm，或合并明显脑积水 3、重症脑室出血,谢谢,
