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1、脑出血诊治,道县人民医院 欧国辉 副主任医师,我国脑血管病的现状,随着国民经济的快速发展，人们生活条件、生活方式的改变，目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。 我国脑血管疾病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病，在人口死因顺序中居第一、二位。它与心脏病、恶性肿瘤构成人类三大致死病因。 脑血管疾病的发病率、死亡率、及致残率均高. 全国每年新发中风病人约200万人；每年死于中风的患者约150万人，存活的患者数60000万人，这其中约有3/4不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约40%。（我国城市脑血管疾病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为219/10万、116/10万、和7
2、19/10万，农村地区为185/10万、142/10万、394/10万）。,脑出血,是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为6080/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30左右。 急性期病死率约为3040，是急性脑血管病中最高的。 在脑出血中，大脑半球出血约占80，脑干和小脑出血约占20。 脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的确诊方法。,介绍与脑出血有关的一些基础知识,脑的结构 脑的外形 脑的分叶 各脑叶的功能 脑的传导系统 脑的血管,三个大脑沟： 外侧沟 中央沟 顶枕沟,五个大脑叶 额叶 颞叶 枕叶 顶叶 岛叶（脑岛）,岛叶（脑岛）,连结脑十二对脑神经,脑干,中枢神经系统各部位功能 及损伤的
3、表现,左侧大脑半球：优势半球，言语、逻辑思维、分析综合及计算。 右侧大脑半球：音乐、美术、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能.,额 叶,额叶：主要功能与随意运动和高级精神活动有关。 皮质动动区：中央前回锥体束的发源地，管理对侧半身折随意动动； 动动前区：锥体外系的皮质中枢，额-桥-小脑束，与共济动动有关，对侧下肢动动笨拙、步态蹒跚； 皮质侧视中枢：额中回后部司双眼同向侧视动动； 书写中枢：优势半球额中回后部，与手的皮质动动区相连； 动动语言中枢：优势半球额下回后部； 额叶联合区：位于额叶前部，与智力和精神活动有密切联关系；,精神症状、瘫痪、言语障碍、书写障碍 共同偏视、强握及摸索反射
4、 额叶性共济失调等。,额叶损伤的表现：,第躯体运动区 位置：中央前回和中央旁小叶前部（4、6区）,上下颠倒，头部仍为正； 左右交叉支配，但一些与联合运动有关的肌则受两侧运动区的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、躯干肌等； 投影区的大小与各部形体大小无关，而取决功能的重要性和复杂程度。,特点：,顶 叶,顶叶的主要功能区 皮质感觉区：中央后回和顶上回，为浅感觉和深感觉的皮质中枢；顶上回为实体感觉和分辨性触觉。 运用中枢：优势半球的缘上回，与复杂动作和劳动技巧有关。 视觉性语言中枢：位于角回，为理解看到的文字和符号的皮质中枢。,顶叶损伤的表现：,1、病灶对侧肢体皮层复合感觉障碍：如实体觉、位置觉、两
5、点辨别觉皮肤定位觉的丧失，而一般感觉正常。 2、体象障碍：包括自体认识不能和病觉缺失。右侧顶叶邻近角回损害时出现自体认识不能，否认对侧肢体的存在或认为对侧肢体不是自己的；右侧顶叶邻近缘上回损害时出现病觉缺失，表现偏瘫无知症，即否认左侧偏瘫有存在 3、失用症：左侧优势半球的缘上回是运用功能的代表区，包括结构性失用、观念性失用、运用性失用、观念运用性失用等。 4、视野改变：顶叶深部的视放射纤维损害，可出现两眼对侧视野的同向下象限盲。,位置：中央后回和中央旁小叶后部（3、1、2区）,第躯体感觉区,特点：,上、下颠倒，头仍正； 左、右交叉支配； 投影区的大小取决于该部感觉的敏感程度。,颞 叶,颞叶的主
6、要功能与听觉、语言和记忆有关 听觉中枢：位于颞上回中部及颞横回。 感觉性语言中枢：左侧优势半球的颞上回后部。 嗅觉中枢：钩回和海马回前部接受双侧嗅觉纤维。 海马是边缘系统的一个重要结构，与精神活动关系密切。 颞叶前部与记忆、联想、比较等高级功能有关。,颞叶损伤的表现： 感觉性失语：的颞上回后部（Wernicke区）语言中枢损害，表现患难夫妻者能听见说话的声音，能自言自语，但不能理解他人和自己说话的的含义。 命名性失语：颞中、下回损害所致，患者丧失对物品命名的能力，只能说出物品的用途。 颞叶癫痫：颞叶病变可引起癫痫， 多为复杂部分性发作亦精神运动性发作患者可突然出现精神异常、自动症、似曾相识感等
7、症状。 颞叶钩回（嗅觉中枢）损害， 可出现钩回发作出现幻嗅、幻味、 呶嘴、咀嚼动作。 幻觉：包括幻视、幻嗅、幻味等 精神症状：人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情谈漠。 视野改变：颞叶深部的视放射纤维和视束受损，可出现对侧视野的同向上象限盲。,枕叶的功能主要与视觉有关,内囊,内囊位于尾状核、豆状核及丘脑之间的白质带。 完全损害出现“三偏”： 对侧偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲。,基底神经节,基底神经节亦称基底节是埋藏在大脑白质深部的灰质团块。包括纹状体尾状核和豆状核（后者又包括壳核与苍白球）、屏状核和杏仁核。 基底神经节病变的主要临床表现为不自主运动和肌张力改变。肌张力减低-运动过多综合征与
8、肌张力增高-运动减少综合征。,间 脑,间脑包括： 丘脑 下丘脑 上丘脑 底丘脑,丘 脑,丘脑是感觉传导的皮质下中枢和中继站。丘脑病变时可产生丘脑综合征包括：对侧偏身感觉障碍、对侧偏身自发性疼痛、对侧偏身感觉过敏或感觉过度、对侧面部表情障碍、对侧偏身不自主运动。,下丘脑,是人体较高级的神经内分泌及自主神经系统的整合中枢，是维持机体内环境稳定和控制内分泌功能活动的重要结构。下丘脑对摄食行为、体温调节、水盐平衡、情绪变化、睡眠、生殖功能、垂体功能、内脏活动等诸多方面进行广泛的调节。下丘脑损害可产生严重的内脏功能活动紊乱。,上丘脑和底丘脑,上丘脑的病变常见于松果体肿瘤，压迫中脑四叠体而引起帕里诺综合征
9、 底丘脑损害时可出现对侧肢体的舞蹈运 动，尤以上肢为重，不能投掷运动。,脑干,1、脑干的神经核：包括中脑、桥脑和延髓。脑干共有10对神经核。中脑有第、对神经核、脑桥有第、对神经核，延髓有第、对神经核此外还有传导深感觉的薄束核、楔束核及锥体外系有关的红核、黑质等。 2、脑干的传导束：锥体束、深浅感觉传导束、锥体外系通路及内侧纵束等。 3、脑干的网状结构 4、脑干的生理功能：“生命中枢”对维持机体的正常呼吸、循环等基本的生命活动起极其重要作用。,锥体束 皮质脊髓束 由中央前回上、中部和中央旁小部的锥体细胞轴突集中而成-内囊后肢前部-大脑脚底外侧部-脑桥-延髓锥体交叉-75%90%的纤维交叉到对侧称
10、皮质脊髓侧束，沿途发出侧支逐节终止前角细胞。未交叉的在同侧前索内下行，称皮质脊髓前束，该束有一小部分始终不交叉，终止于同侧脊髓前角细胞支配躯干肌。 皮质核束 起自中央前回下部的锥体细胞下行内囊膝至大脑脚内侧部向下陆续分出纤维大部分终止于双侧脑神经运动核（除支配下面部的面N核、舌下N核）,本体感觉传导路径 由3级神经元组成。 脊神经节细胞中枢突-经脊N后根内侧-进入脊髓后索-升支向上-形成薄束（第5胸节以下）、楔束（后索的外侧部）-延髓薄束核、楔束核-发出纤维绕过中央灰质腹侧在中线内侧交叉称内侧丘系上行止于背侧丘脑腹后外侧核-发出纤维称丘脑中央辐射经内囊后肢止于中央后回的上、中部和中央旁小叶后部
11、。,痛、温觉、压觉、粗触觉传导 脊髓丘脑束 背侧丘脑腹后外侧核 经内囊后肢投射中央后回中、上部和中央旁小叶后部,小 脑,小脑损害的主要临床症状是共济失调、平衡障碍、及构音障碍 1、小脑吲部损害：与脊髓和前庭核有密切联系，管理躯干平衡功能。引部病变时出现醉汉步态：站立不稳、步幅增宽、左右摇摆、步态蹒跚。 2、小脑半球损害：同侧肢体共济失调表现，指鼻试验及跟膝胫试验不准、辨距不良、轮替动作差等，同时伴肌张力低，腱反射减弱或消失。还常出现水平眼震及小脑性语言（构音不清或瀑发性语言等）。,脑的血液供应,脑血管的特点,脑的血液供应丰富，在静息状态下，占体重仅2%的脑，约需要全身供血量的20%。 脑几乎无
12、能量储备，脑组织对血液依赖性强，需血液循环连续不断地供应氧和葡萄糖，对缺氧非常敏感。 各动脉有各自的供血区，并有着丰富的侧支循环。 脑血管对脑血流（CBF）量有自动调节功能，血压在一定范围内平均动脉压为816kpa变化，脑动脉灌注压虽有变化，但总的血流量维持不变。,临床表现及特点,脑出血常发生在50岁以上患者， 多数伴有高血压病史； 急性起病，多在活动中或者情绪激动时突然发病； 患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛、四肢无力等；发病后症状在数分钟至数小时达高峰； 发病后血压常常明显升高，并伴有头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、脑膜剌激征和痫性发作等 临床表现的轻重主要取次于出血的量与出血部位。
13、,脑血管病的急诊处理流程：,疑似脑卒中患者 生命体征评估 不稳定 生命体征稳定 抢救 脑CT/MRI扫描 确诊为卒中患者 有指征者采用手术 缺血性卒中无禁忌证 或介入治疗 者考虑溶栓治疗 卒中单元或病房,各部位脑出血的临床诊断要点,1基底节区出血 其中壳核出血是高血压性脑出血最常见的出血部位，约占5060,丘脑出血约占24，尾状核头血较少见。 （1）壳核出血 （2）丘脑出血 （3）尾状核头出血,2脑叶出血,约占5-10。常见原因有脑动脉畸形、CAA、血液病、高血压、moyamoya病等，血肿常局限一个脑叶内，也可以同时累及相邻的两个脑叶，一般以顶叶多见，其次为颞叶、枕叶及额叶。与脑深部出血相比
14、，一般血肿体积较大，临床表现头痛、呕吐等，癫痫发作比较其他部位常见，而昏迷少见。 根据脑叶的不同，出现局灶定位症状。额叶出血可有偏瘫、Broca失语、尿便障碍、并出现摸索和强握反射等；顶叶出血可有偏身感觉障碍、非优势半球侧受累有体像障碍。颞叶出血表现Wernicke失语，精神症状等；枕叶出血表现为视野缺损。,(1)额叶出血： 头痛、呕吐、痫性发作较多见； 对侧偏瘫，共同偏视、精神障碍； 优势半球出血时可出现运动性失语。 (2)顶叶出血： 偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著； 对侧下象限盲； 优势半球出血时可出现混合性失语。 (3)颞叶出血： 表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪； 对侧上象限盲；
15、优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语； 可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。 (4)枕叶出血： 对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象； 多无肢体瘫痪。,脑干出血,脑干出血 约占10。 绝大多数为脑桥出血 偶见中脑出血 延髓出血极为罕见。,(1)中脑出血,中脑出血少见 突然出现复视、眼睑下垂。 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征。 严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。,(2)桥脑出血,桥脑出血约占脑出血的10%，多由基底动脉的脑桥支破裂出血导致。临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等：大量出血
16、（5ml)时，血肿波及脑桥双侧基底和被盖部时，患者很快进入昏迷、双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、四肢瘫痪，呼吸困难、去大脑强直发作，还可以呕吐咖啡样胃内容物、出现中枢性高热等中线症状，常在48小时内死亡。可伴有高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、急性心肌缺血甚至心肌梗死；出血量少者可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。,(3)延髓出血,延髓出血更为少见，临床表现为突然猝倒，意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。,4小脑出血,小脑出血 约占10。 (1)突发头晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫； (2)有眼震
