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1、镇静相关之不良反应,昆明医学院第二附属医院SICU 苏美仙,常用镇静药物,丙泊酚（Propofol） 苯二氮卓类（Benzodiapine） 安定(Diazepam) 咪唑安定(Midazolam) 氯羟安定(Lorazepam) 新药右美托咪定（Dexmedetomidine),镇静药物的作用,镇静药物的给药方式,间断静脉注射 持续静脉输注,丙泊酚（Propofol）,作用特点 起效快，作用时间短，苏醒快 持续输注镇静深度容易调控 制剂脂肪乳剂 不良反应：注射痛、肌阵挛、呼吸抑制、低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰腺炎、丙泊酚输注综合征、院内感染。,注射痛,发生率可达2890% 偶致血栓性
2、静脉炎 预防 中心静脉输注 加入利多卡因或镇痛药 使用新制剂（中长链脂肪乳）,高甘油三酯血症,发生率在310% 监测及预防 使用过程中监测甘油三酯水平 提高丙泊酚浓度 新制剂,丙泊酚输注综合征,较为少（罕）见，但可危及生命 与输注速度及时间相关 当丙泊酚输注速度大于75g/kg/min (4.5mg/kg/hr)，输注时间超过48小时者可能发生 易患因素 脓毒症，伴有全身炎性反应综合征， 激素治疗者， 血管活性药物治疗者， 颅脑损伤者,丙泊酚输注综合征,临床表现 高脂血症； 代谢性酸中毒； 横纹肌溶解（肌红蛋白尿和/或肌酸激酶增高）； 高钾血症； 肝大； 低血压，心动过缓（急性心力衰竭），并可
3、致心脏停搏及死亡。,丙泊酚输注综合征,机制 游离脂肪酸代谢障碍 防治 控制使用剂量与时间 一旦发生应立即停药，并进行连续血液滤过或透析，必要时应用循环辅助支持技术。,苯二氮卓类药物,作用：催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用 ICU常用药物咪唑安定（Midazolam） 水溶性 起效快，持续时间短，清醒相对较快,苯二氮卓类药物,不良反应 呼吸循环抑制 药物蓄积作用 镇静作用延长 清醒时间明显延迟 过度镇静 药物耐受 反常的精神作用兴奋躁动、谵妄。,右美托咪定（Dexmedetomidine）,作用特点 高选择性2受体激动剂 具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用 可减少阿片类药物和其他镇静药、丙泊酚、苯二氮卓类
4、药物的用量。,右美托咪定,主要不良反应低血压和心动过缓 多发生在推注负荷剂量时 连续输注亦可发生 预防 使用负荷量时应缓慢推注（20分钟） 连续输注也宜从中剂量开始（0.4g/kg/h），再逐渐增加剂量 其他问题 大剂量、长时间应用,心动过缓及低血压发生率,过度镇静(Oversedation),患者出现意识消失 Ramsay 评分达 5 or 6 SAS评分达1 or 2 BIS小于70 ?,脑电双频指数（BIS）,过度镇静发生率,一项法国的大规模调查研究显示，镇静镇痛药物使用的患者数目明显高于进行镇静镇痛评估的患者数，且镇静过度（SAS评分2）的比例较高，2天机械通气有57%，4天者48%，
5、6天者有41%的患者镇静过度。,过度镇静的原因,药理学因素 苯二氮卓类 丙泊酚 右美托咪定 老年人 器官功能障碍 药物相互作用 非药理学因素 无镇静治疗计划、有效评估工具等,过度镇静的危害,昏迷（药物性昏迷） 呼吸抑制、呼吸机相关性肺炎 清醒延迟，拔管延迟，ICU住院时间延长，患者的治疗费用增加 低血压、心动过缓 深静脉血栓（DVT)形成 神经系统并发症：谵妄、ICU获得性神经肌病 其他：免疫抑制、肾功能不全、麻痹性肠梗阻,过度镇静的预防,呼吸循环常规监测 长期镇静治疗计划 镇静药物 镇静目标、镇静深度的评估 每日唤醒计划 逐渐减量计划 加强护理,行SAS评分 予镇静治疗,麻醉未醒 或4级,烦
6、躁不安 或5级,不使用镇静剂,用负荷剂量,用维持剂量,110分钟 评分,5级：加用追加剂量和维持剂量,24级：维持用药并逐渐减量,每小时评估 镇静目标：24级 白天维持：34级夜间维持：23级,2级：减少维持量或停药,丙泊酚负荷剂量/追加剂量30100mg/次 维持剂量50200mg/h 咪唑安定负荷剂量/追加剂量25mg/次 维持剂量310mg/h,附二院镇静用药调整流程表,每日唤醒：早（6，7am); 晚（4, 5pm),结果： -无镇静方案能够显著增加28天内无机械通气时间 -同时 ICU 住院日 及 总住院日缩短 -ICU 病死率和住院病死率下降，但没有统计学差异 -并发症无差异 -
7、但谵妄发生率增加,谵妄(Delirium),多种原因引起的一过性的意识混乱状态 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征 意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。,谵 妄,ICU患者谵妄的发生率1190% 导致谵妄的危险因素 患者自身的状况 疾病因素 医源性因素：药物（苯二氮卓类）、制动、睡眠紊乱等,Anesthesiology 2006;104:21-26,谵妄的防治,减少或避免使用苯二氮卓类镇静药物 氟哌啶醇（haloperidol） 综合治疗,ICU获得性神经肌病（NMAR）,临床现象？ ICU-acquired paresis (ICUAP) Intensive care
8、unit-acquired weakness 临床表现 肌肉不活动或无力等； 电生理 长期机械通气的患者发生率高。超过7天的机械通气者达25%，而ARDS者可达60%。,Annales Francaises et de Reanimation 27(2008):617-622 JAMA. 2002 Dec 11;288(22):2859-67 Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):711-5.,后 果,机械通气时间延长(median 34 days vs. 14 days, p .001)和撤机时间延长(median 15 days vs. 2 days, p .001)
9、 ，住ICU及住院时间延长，并可增加患者的住院病死率,Crit Care Med. 2005 Feb;33(2):349-54,ICU获得性神经肌病（NMAR）,危险因素 多脏衰、高血糖、激素治疗、不活动、肌松剂1 镇静引起的制动？ 预防 综合治疗: 积极治疗脓毒症、控制血糖、早期活动等 恰当的有计划的镇静治疗，避免过度镇静；及尽早停用镇静药物。,1 。Crit Care Med. 2009 Oct;37(10 Suppl):S309-15.,最恰当的镇静个体化镇静方案,药物-非药物 用药方式、剂量 用药时机 用药调整 效果评估 唤醒计划 停药计划 ,谢 谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
