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1、1,迎 接 医 院 评 审 今 年 工 作 建 议 姜 国 和,2,江 西 省 卫 生 厅 确 定 国家第二周期（江西省第三周期） 医 院 评 审 2013年3月开始实施,1,3,一、今年创建工作重要且紧迫 1. 从评审计分权重来看： 评审办法规定：评审周期内，卫生行政部门平时对医院管理、技术的评价，分值不低于下一周期评审总分的30%。 实际上参评的得分只是70%的有效分。,2,4,2.从评审资料期限来看 评审采用的是评审周期内各年度医院的水平、质量、效率、效益的信息； 评审坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的原则，重视医院持续改进的效果评价； 医院在提交评审申请材料前，要开展不少
2、于6个月的自评工作。,3,6,二、创建迎评的主要工作,工作1.修订医院制度与人员职责 这次评审标准的绝大多数条款依据是卫生部2010 版医院工作制度与人员岗位职责 。 卫生部2010修订的制度与职责，新增工作制 度85项，新增岗位职责29项。内容实质性修改 160多处。 我省几乎所有医院的制度与职责都是2009年 以前制订的。,5,7,标准条款的评审结果,6,8,第一章至第六章评审结果判定,7,9,修订制度与职责基本要求： 依据：A.2010年卫生部颁发的全国医院工作制度与人员岗位职责 B.2008年以后卫生部和省卫生厅下发的规范性文件 结合本院实际，但不能忽略卫生行政部门刚性规定， 具体条款
3、应更细而不应更粗。,8,10,具体工作程序：,将制度纲目分解到相关职能科室，编写初 稿，组织专门人员汇编 将制度初稿下发科室征求意见 将制度下发科室执行 全院开展学习制度、对照制度、 自查工作，改进工作活动,9,11,工作2:自查科室设置 评审细则规定：医院一、二级诊疗科目设置、诊疗技术能力符合省卫生厅规定的标准，至少保持在上周期评审时的水平。 上周期江西省三级综合医院标准规定： 内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重一级分科； 内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、 神经在内的7个二级分科 外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌外在内 的7个二级分科 妇科产科分设，儿科
4、两个二级分科,10,12,DRGS,ICD10 ICD9,病历首页 病历 医师规范书写诊断 和治疗名称,收治病人种类 诊疗技术能力,工作3. 核查疾病分类 （MDC）,11,13,DRGs:疾病诊断相关分类法 DRGs：按疾病诊断分组付费” DRGs-PPS， DRGS：医院水平、质量与绩效的全面评价,12,14,（一）核查缺失专业 DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，疾 病分类反映了医院所能开展的的医学专业。 综合医院的基本职能涵盖20个疾病分类 如果某医院在某个疾病分类里没有病例，认定 为“缺失专业”；,13,15,要对照以下基本职能核查临床、医技学科建设情况，查出缺失专科,综合
5、医院诊疗技术基本职能： 呼吸系统疾病及功能障碍 循环系统 消化系统 肝胆胰 神经系统 眼疾病及功能障碍 耳鼻口咽 肌肉骨骼 皮肤、皮下组织及乳腺 感染及寄生虫,内分泌、营养、代谢 肾脏及泌尿 男性生殖系统 女性生殖系统 妊娠、分娩及产褥期 新生儿、其他围生期新生儿 血液、造血器官及免疫 精神 创伤、中毒及药物毒性反应 多发严重创伤,14,16,（二）核查低分专业 如果某医院某个专科的能力指数在国家、省 市、或同类同等医院排位后三分之一， 认定为“低分专业”； 要对照三甲医院技术项目目录，核查 各业务科室技术项目开展情况 如果某医院没有专业缺失，各专业的能力指 数没有“低分” ，认为该医院技术较
6、 全、较强。,15,17,（三）针对缺失专业和低分专业，采取补救措施 或增设专科 或拓展技术 或理智放弃,16,18,（四）规范ICD10、ICD9编码 规范ICD编码才能适用DRGs分类器 ICD编码，技术性强，非专业人员难以胜任 疾病名称代码 原来分为：类目 3位数 亚目 4位数 9507个 今年三月开始扩增代码 6位数 22544个 应把疾病名称代码，设为电子病历书写引导,17,19,ICD编码要特别关注： 妊娠、分娩和产褥期妇女 出生28天内新生儿 早产、低体重儿 70岁以上老人 有并发症和伴随症患者,18,20,（五）规范书写诊断和手术名称 中国病案杂志：调查63所县以上医院356名
7、临床医师： 无一人在大学期间学习过疾病诊断命名及疾病分类知识； 疾病诊断命名及疾病分类知识及格率29%； 疾病诊断完整正确率36%（当年只是按类目、亚目分 类）。现在实行扩增代码，疾病名称增加2.5倍） 正确的疾病名称应包括：病因、解剖部位、病理 改变和临床表现四个基本成分 主要疾病诊断十分重要。入院途径、经治方式、 病人预后、死亡原因均影响主要疾病诊断的选择 如:急诊手术术后出现的并发症与择期手术后出 现的并发症，主要诊断的选择不同。,19,21,诊疗操作和手术名称要求完整 包括： 入路+（范围）部位+疾病性质+术式 举例：腹腔镜下 前列腺 病损 切除术 肝癌切除术 这是一个典型的不恰当的手
8、术名称。既没有明确切除的范围，也没有明确术式。编码员可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。 建议：逐级、全员培训医师,20,22,工作4：规范单病种诊疗,（一）急性心肌梗死AMI 到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间 到达医院后首次心功能评价的时间与结果 在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度以及进行危险评分 实施再灌注治疗（仅适用于STEMI） 来医院（急诊室）至溶栓的时间在30 分钟以内。 来医院（急诊室）至的PCI时间在90 分钟以内。 需要急诊
9、PCI患者，但本院无条件实施时，实施转院的时间。,21,23,到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间：未使用者，病历中对具体原因有记录。 住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、受体阻滞剂、 ACEI （有适应证，无禁忌证者）：未使用者，病历中对具体原因有记录。 住院期间血脂评价 在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，根据危险分层选择他汀类降脂治疗 出院时继续使用阿司匹林、氯吡格雷、-受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示。 未使用者，病历中对具体原因有记录。 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机：戒烟和控食，再灌注治疗的护理与教育 患者住院天数与住院费
10、用，出院时情况。 患者对服务满意度评价结果,22,24,（二）急性心力衰竭,1 .到达医院后首次心功能评价的时间与结果 在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度以及进行心功能评估 2. 到达医院后使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或-受体阻滞剂的时间 3. 出院时继续使用血管紧张素转换酶（ ACE ）抑制剂或-受体阻滞剂。 4 .住院期间为患者提供健康教育内容中有积极治疗基础心脏病及瓣膜病的建议；有实施控制危险因素的指导；有戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等。 5 患者住
11、院天数与住院费用，出院时情况。 6 .患者对服务满意度评价结果,23,25,（三）社区获得性肺炎(成人),1.到达医院后即进行首次病情严重程度评估 2 .重症患者、入住I患者实施氧合评估的时间 患者至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。 3 .重症患者、入住I患者实施病原学检查的时间 4 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择 免疫功能正常患者开始24 小时抗菌药物选择符合指南要求。 5 入院后抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4 小时内使用,24,26,6 初始治疗72 小时无效,要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗
12、酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。 7 抗菌药物（输注、或注射）使用天数:要符合指南要求。 8 .住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导 吸烟的肺炎患者在住院期间要接受专门健康教育与咨询。 9. 患者住院天数与住院费用，出院时情况。 10 .患者对服务满意度评价结果,25,27,（四）脑梗死,到达医院急诊15 分钟内实施神经功能缺失评估；医嘱下达后45 分钟内获得头颅及临床实验、胸片、心电图检测结果。即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60 分钟。 2. 对所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状4.5 小时/6 小时以内
13、的患者进行应用组织纤溶酶原激活剂或尿激酶评估，无溶栓治疗禁忌证的急性期的病例，应给予静推组织纤溶酶原激活剂或尿激酶)。,26,28,3. 所有无禁忌症脑梗死患者，在入院48 小时内服用阿司匹林（有禁忌症者使用氯吡格雷）。 4 .到院后在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。 5. 住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDLC（ 100 mg / dl）升高的患者应进行降脂治疗。 6. 住院的卒中患者应在住院1 周内接受血管功能评价，包括有TCD/ CT灌注/ MRA等项目。 7 . 不能下床活动的患者在入院2 天后应给予预防深静脉血栓的措施。,27,29,8 无禁忌症者都需
14、进行康复评价与康复训练 9 .出院时如无禁忌症应继续予阿司匹林或氯吡格雷。 10. 住院期间与出院后，心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌症的患者推荐使用华法林。非心源性脑梗死患者不推荐使用华法林。 11. 住院期间进行戒烟或戒烟辅导，卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。 12. 患者住院天数与住院费用,出院时情况。 13. 患者对服务满意度评价结果,28,30,（五）髋关节置换术、膝关节置换术,1 髋关节HarrIs 、膝关节评分用于髋、膝关节术前与术后功能评价。 2 预防性抗菌药物选择与应用时机 规范选择抗菌药物，术前1 小时内给药，如果手术时间超
15、过3 小时，可于手术中给予第2 剂，无并发感染者术后96120 小时内停药。 3 规范使用药物预防术后深静脉血栓形成与肺栓塞等严重并发症。 4 手术输血量: 单侧手术输血量小于400ml，评价手术操作出血与补充血液情况。,29,31,5 评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定。 6 手术后并发症发生的时间 手术后出现并发症，如深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱。 评价术前全身机体情况，是否因原有内科疾病治疗不及时，而增加术后康复的难度。 7 住院期间为患者提供在髋、膝关节置换手术前、术后与出院后的健康教育。 8 切口/甲级愈合 9 缩短术前住院日，无并发症患者住院21 天内出院。 评价患者住院
16、费用与出院情况。 10 患者对服务满意度评价结果,30,32,（六）冠状动脉旁路移植术CABG,1 实施手术前风险评估，术前准备用药 2 符合手术适应证与急症手术指征 3 优先使用乳房内动脉，或是根据情况选用其他旁路血管 4 规范选择抗菌药物，术前1 小时内给药，如果手术时间超过3 小时，可于手术中给予第2 剂，无并发感染者术后96120 小时内停药。 5预防术后活动性出血或血肿的再手术 6预防手术后发生并发症 7 提供手术前、术后与出院时的健康教育。 8 切口/甲级愈合 9 无术后并发症及伴随疾病的患者住院21 天内出院。 10 患者对服务满意度评价结果,31,33,（七）围术期预防感染（I）,适用112
