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1、肾内科常见症状、检查和诊断,丽水市人民医院肾内科 项美娟,肾脏的解剖结构,肾脏的生理功能,滤过 重吸收 分泌,肾素 EPO 1-羟化酶 前列腺素 激肽,某些激素的代谢场所,内分泌,代谢功能,排出代谢废物 调节水、电解质和酸碱平衡,肾脏疾病的常见临床表现,水肿(edema),高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾性水肿与其他水肿的鉴别,局限性,肾性水肿,vs,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压(Hypertension),贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾性高血压（Renal hypertension）,是继发性高血压的首位病因 ESRD 80%-90% 肾小球肾炎 23%
2、-61%,按机制分：容量依赖性 肾素依赖性,按解剖分：肾血管性 肾实质性,肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别,高血压肾损害的患者： 高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压。 持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少。 视网膜、脑血管、心脏的平行损害。 尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。 肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。,肾脏疾病的常见临床表现,水肿(edema),高血压,贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,水肿(edema),高血压,贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿(edema),高血压,尿液
3、异常,贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿(edema),高血压,肾性贫血的原因,肾性,贫血,铁和叶酸的缺乏,促红细胞生成素(EPO)缺乏,甲状旁腺功能亢进,凝血功能障碍致脏器出血,毒素抑制骨髓,红细胞寿命缩短,常年透析失血,正细胞正色素性贫血,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾脏大小异常,肾脏增大的原因：急性病变 肾积水 脓肾 多囊肾 肾肿瘤 代谢性疾病 肾脏缩小的原因：慢性肾衰竭 先天性疾病 肾血管疾病 肾结核(肾自截),肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高
4、血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,尿量异常,少尿,400ml/24小时或2ml/min,夜尿增多,夜尿量1/2总尿量,肾脏疾病、前列腺增生症、 内分泌疾病、神经精神性,排尿异常,尿路/膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 排尿不畅,血尿（红细胞尿 hematuria）,镜下血尿：清洁中段尿离心后 (10ml 1500转/min 5min) 3个红细胞/HP。,肉眼血尿：出血量超过lmlL尿液,血尿（ hematuria）,通过尿红细胞形态检查鉴别血尿来源,血尿（ hematuria）,血尿的诊断思路,尿常规：隐血（+）,尿沉渣镜检：RBC（+）,RBC（-）,尿沉渣镜检：变形RBC,正常形
5、态RBC,肾小球源性血尿,外科性血尿,尿PH、药物、血红蛋白等,蛋白尿（proteinuria）,正常水平 健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h 蛋白成分：大 中 小分子 生理性(一过性)蛋白尿 功能性：高温、剧烈运动、高烧等 直立性 病理性蛋白尿 持续性尿蛋白排出超过正常水平,病理性蛋白尿,蛋白尿（proteinuria）,蛋白尿的诊断思路,24h尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值 （p/c ratio),白细胞尿,指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个，或者一小时新鲜尿液白细胞数超过40万或者12小时尿液中超过100万个。 大量白细胞尿，多为泌尿系统感染如细菌、支原
6、体、衣原体、病毒等。少量白细胞尿可见于各种肾炎，如狼疮性肾炎等。 若考虑为感染所致，需及时留取尿培养。,管型尿,是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为T-H糖蛋白。 (1)细胞管型：红细胞管型，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。白细胞管型，是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要证据。可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。上皮细胞管型在尿内大量出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾小球肾炎，常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存。 (2)颗粒管型：颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或
7、是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合形成。多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。 (3)蜡样和脂肪管型：蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。 (4)透明管型：透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见于各种肾小球疾病。,肾脏疾病的常见临床综合征,肾炎综合征,肾病综合征,无症状血尿蛋白尿,肾衰竭,肾小管功能障碍,慢性肾脏病,肾炎综合征,肾病综合征,无症状血尿蛋白尿,肾衰竭,肾小管功能障碍,慢性肾脏病,肾炎综合征（nephritic syndrome）,血尿（最主要表现）、蛋白尿、水肿、高
8、血压,急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征,肾炎综合征（nephritic syndrome）,急性肾炎综合征 （acute nephritic syndrome）,急性起病，可有自限性 肾炎综合征 可有少尿（oliguria） 一过性肾功能下降（transient decline） 儿童多见,肾炎综合征（nephritic syndrome）,急进性肾炎综合征（rapidly progressive glomerulonephritic syndrome）,急性或隐匿起病 肾炎综合征 短期内出现少尿、无尿 肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭,肾炎综合征（nephritic synd
9、rome）,慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome),多病程长 肾炎综合征 病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压 肾功能慢性进行性或进展性减退,肾病综合征（nephrotic syndrome）,大量蛋白尿（heavy proteinuria）: 3.5g/24h 低白蛋白血症（hypoalbuminemia）: 30g/L 水肿（edema） 高脂血症（hyperlipidemia）,无症状性血尿蛋白尿,单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿：1g/d 无肾外临床症状,肾衰竭 (Renal failure),肾小球滤过率(GFR) SCr BUN,肾小管功能
10、障碍,肾小管重吸收功能障碍,水 葡萄糖 钾 ,水 葡萄糖 钾 ,肾性尿崩症 肾性糖尿 低血钾 ,肾小管排泌功能障碍,酸 肾小管酸中毒,慢性肾脏病 (Chronic Kidney Disease CKD),定义：肾损伤或GFR60ml/min/1.73m2 持续3个月 肾损伤包括肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常 分期 GFR(ml/min/1.73m2) 1 90 2 60-89 3 30-59 4 15-29 5 15,肾脏病常用检查手段,尿液检查 肾功能检查 肾脏影像学检查 肾脏穿刺病理学检查 肾脏免疫学检查,尿液检查(Urinalysis),尿常规(化学分析&尿沉渣镜检) 尿细胞形态
11、分析 尿蛋白定量 尿蛋白成分分析,肾功能检查,肾小球滤过功能：血生化指标(SCr、BUN) 肌酐清除率(CCr) 同位素肾扫描 肾小管功能：重吸收功能 （尿2-MG，尿糖等） 尿浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压） 尿酸化功能,肾脏影像学检查,B超检查（肾脏B超&肾血管彩超） 腹平片 CT，MRI 肾盂造影 肾血管造影,免疫学检查,血清免疫球蛋白测定 血清补体测定 特殊自身抗体测定 抗核抗体(anti-nuclear antibody, ANA) 抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasm antibody, ANCA) 抗肾小球基底膜抗体(anti-glomerular basement membrane antibody, GBM),肾脏穿刺病理检查,B超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进行免疫荧光，光镜和电镜检查 明确诊断，指导治疗，判断预后 适应症和禁忌症 有创伤性,肾脏疾病的诊断要求,病因诊断 原发性，继发性，遗传性 病理诊断 部位及病理类型 肾功能诊断 急性肾衰竭 慢性肾脏病（分期） 并发疾病诊断,
