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1、.,即刻法（Grubbs）在室内质控中的应用和问题,枣阳市第一人民医院检验科 肖传宇,.,即刻法的引用历史,卫生部临床检验中心于1989年将英国的质控理论“格拉布斯（Grubbs）”检验法同Levey-Jennings质控图法一起引入我国并在医学检验领域室内质控工作中发挥了巨大的作用。,.,即刻法的应用,即刻法适用于试剂有效期短，批号更换频繁或不常开展的检验项目，比如：HIV、TP、HCV、HBV-DNA、甲状腺项目等,.,即刻法的统计学原理,即刻法在统计中用于正态分布样本离群值的判断和处理，一组测定值中明显偏离测定值群体的过大值或过小值称为离群值，它既可能是测定结果随机波动的极值(可能是总体
2、固有的随机变异性的极端表现，这种极值与样本中其余测定值属于同一总体)，,.,也可能是与群体测定值非属同质总体的异常值（可能是由于试验条件和试验方法的偶然偏离所产生的后果，或产生于观测、计算、记录中的失误，这种异常值与样本中其余测定值不属于同一总体）。,.,事先给定一个小概率事件临界点作为随机因素影响的最大波动值（即SI界值表），凡测定偏差超过临界值的离群值将被视为异常值，反之则视为极值加以保留。,.,即刻法的操作,1、求所有数据的均值，Excel中的函数为“AVERAGE” 2、求出这些数据的标准差，Excel中的函数为“STDEV” 3、找出这些数据中的最大值和最小值，利用公式计算出SI上限
3、和SI下限值，SI上限=（最大值- 均值 ）/s， SI下限=（ 均值 -最小值）/s,.,4、SI值表：,.,5、当n3时，计算出均值 、标准差，再根据公式算出SI值，将其值与SI界值表中数据作比较。“当SI上限和SI下限 值小于 n2s时，表示处于控制范围之内，可以继续进行测定，并重复以上计算；当SI上限 和 SI下限 有一值处于n2s 和 n3s 值之间时，说明该值在23s范围，处于“警告”状态；当SI上限 和 SI下限有一值大于n3s 时，说明该值已在3s范围之外，属“失控”。数字处于“警告”和“失控”状态应舍去，重新测定该项质控品和病人样本。,.,即刻法存在的问题及纠正,1、对异常值
4、的判断滞后,.,.,问题,从表中可以看出，当n=10时，测定值S/CO为“6.657”，明显过大，用Grubbs法公式计算后，SI上限=2.133，小于n=10时n2S的值2.18，未被判为警告；但当数据累积到第12次时，SI上限=2.322，大于n=12时n2S的值2.29，根据Grubbs判断方法，此批数据的最大值（即n=10时6.657 ）被判警告，当删除6.657后重新进行计算SI上限、SI下限值均正常。,., n=10时的数据6.657在实验当天不显示为警告，而在实验次数增多后才慢慢“暴露”出来，有人称这种现象为，该现象并非偶然出现。 “回顾性失控检出” 为即刻法一大不足之处，在这种
5、现象中，发现异常值时，已经在多次实验后，对以前失控的实验只能“进行回顾性分析”，失去了室内质控的意义。有人甚至因此提出即刻法不适用于ELISA的日常室内质控。,.,纠正,解决“回顾性失控检出”的问题，在室内质控中，除运用即刻法则进行判断外，还增加即时累积到的 2s、 3s作为判断标准，将超过 2s的数据视为警告，超过 3s的视为失控删去。其依据视正常情况下检测误差服从正态分布，但即时累积的数据小于20次时，不满足正态近似定理的要求。可据以往的经验(即以往超过20次后观察数据分布情况)， 结论为：当累积数据呈正态分布时且方差分析无显著性差异时，可用 2s、 3s作为判断标准；当不呈正态性分布时，
6、 2s、 3s仅作参照标准。,.,例如上表中的数据,在n=9时, 均值为4.887,s=0.524, 均值+3s=6.459,当 n=10时，数据为6.657，超出 3s的范围，虽然用即刻法计算为在控但仍判为“失控”而删去。,.,2、前三次测定对后续质控结果的影响,.,从上表可以发现，前3个质控值的CV对随后的结果影响很大，特别是对第4个质控值。 1、前3个质控值的CV越小，第4个质控值的允许CV值也相应缩小。而前3个质控值的CV2时，第4个质控值的CV值必须小于6.7，往往很容易失控； 2、当前3个质控值的CV=25%时，第4个质控值的CV值高达60%，即刻法对前3个质控值CV大的结果失去控
7、制意义。,问题,.,纠正,1、临床化学检验室内质控中，卫生部临床检验中心与WHO都有推荐的RCV供实验室参考。而ELISA等项目尚无推荐RCV。 2、使用即刻法进行室内质控的项目多无法直接得到RCV，但可获得OCV，求得20次数值的均值、s、CV，根据RCV/COV2的规则，用OCV的2s或1.5s代替RCV的s，得到“假设”的RCV用于室内质控，特别是用于对前三次的质控数据予以监控， 用以前三批的平均CV作为参考CV，（大致为8%-12%），,.,当前三次数据的离散程度远大于CV时，虽然即刻法判断合格，也应删去该组数据中的极端值，再用于后续的质控。 当一组数据的离散程度过小，远小于CV时，可
8、将前三次数据作为一次，从第5次开始再用即刻法进行质控。,.,3、质控前3次中有2次质控数值相同,1、假设前3次质控从小到大依次为X1、X2、X3。其中X1=X2，则SI上限= /31.155 SI下限= /30.577 由此可见,无论X3为何值， SI上限和SI下限都为一常数，超过1.15，属于“警告”，应舍去；但第3次结果和前2次非常相近“舍去”时与平常的质控概念相悖，这就是统计学中存在的问题，即：样本量少时容易出现抽样误差。,.,在发生这种情况时，“即刻法”已不能起到监控作用。这种情况发生的概率极小，但随着精密仪器的使用，人员水平的提高，熟练程度的加强，这种现象在所难免。 综合以上几种情况，我们在使用“即刻法”时要灵活运用，真正起到室内质量控制的作用。,.,谢谢大家,
