医院感染质量控制考核标准(2017年1月启用)1.pdf

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1、医院感染质量控制考核标准.xls(2017版） 临床科室临床科室（普通病房普通病房）医院感染质量控制考核评分标准医院感染质量控制考核评分标准（100100分分） 科室： 时间： 年 月 日 得分： 质质 量量 考考 核核 内内 容容标准标准检查方法检查方法扣分标准扣分标准扣分扣分扣分理由扣分理由 一一、组织管理与制度建设组织管理与制度建设 1212 1.各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理小组，及时调整小组成员，科主 任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。 2查看资料 未建立不得分，一项执行缺陷 扣1分 2.每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持

2、续改进措施及效 果评价，记录完整。 2查看资料 未制定不得分，一项执行缺陷 扣1分 3.科内每2月组织一次医院感染相关管理知识学习，有讲义、签到及个人笔记；参加人员不 少于80%；每季度组织一次理论考核。 2查看资料及提问 未按要求组织，一次扣2分， 相关知识不知晓1人扣1分 4.科室按时参加医院感染管理科组织的院感管理质控小组会议及医院感染管理委员会会议。3查看资料 缺席一次人/考核扣1分（外出 学习、病假除外） 5.制定并完善本科室室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。无医院感染病例及多 重耐药菌感染病例漏报。 3查看资料及现场 无制度不得分，不完善酌情扣 分，漏报1例扣3分。 二二

3、、治疗室治疗室、换药室换药室、注射室管理注射室管理20 1.分区合理、清洁整齐，区域管理规范。无菌物品及非无菌物品分开存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 3查看现场 一项执行缺陷扣1分，过期包 扣3分 2.无菌包（或液体）开包（或开瓶）后注明日期及时间，无菌纱布、棉球、棉签等开启须注 明日期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启 时间。一次性无菌物品无过期，存放符合要求。 3查看现场 一项不符合要求扣1分，有过 期物品不得分 3.每日进行空气消毒有记录，消毒机表面清洁，显示计时与记录一致。紫外线灯管使用有记 录，灯管每周用7

4、5%酒精擦拭一次。地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污 染物，再用1000mg2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。 3查看现场一项执行缺陷扣1分 4.进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用快速手消毒剂）戴口罩帽 子，执行无菌操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。 4查看现场一项执行缺陷扣1分 5.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各 种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。无菌盘注明铺盘日期、时间， 有效期为4小时。 4查看现场 使用过期液体或溶媒不得分， 一项执行缺陷扣1分 6.碘伏（包括

5、安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。3查看现场一项执行缺陷扣1分 三三、消毒隔离与无菌操作消毒隔离与无菌操作36 1.病室内每日定时通风，必要时空气消毒。地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材 料去除污染物，再用1000mg2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。 4查看现场一项执行缺陷扣1分 第 1 页，共 35 页 2.禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服。拖布、抹布分区使用，标记清楚，定点放 置，用后集中消毒处理，按数量到保洁部进行换领。 4查看现场一项执行缺陷扣1分 3.扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于250mg/L含氯消

6、毒剂中30分钟， 清洗晾干备用或集中处理。多重耐药菌、传染病病人的病人抹布、拖布与其他病人的分开， 使用后用黄色塑料袋盛装交保洁部集中消毒。 4查看现场一项执行缺陷扣1分 4.体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，含氯消毒剂浸泡 后冲净余氯备用。各类仪器、设备保持清洁，遇污染随时进行清洁消毒。冰箱除霜，每日监 测温度2次。 4查看资料及现场 一项执行缺陷扣1分 5.所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机 、麻醉机管路等）送消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包，预处理符合要求。雾 化吸入管路一人一用。科室浸泡的压脉

7、带、网兜、湿化瓶等每日监测消毒液浓度并记录。吸 氧面罩、管道每人一更换，湿化瓶每天清洗消毒后备用；湿化液为无菌水，每日更换；使用 中的吸氧湿化瓶注明启用时间，处于开启备用状态时应有防污染措施。 4查看现场及资料 科室违反规定自行处理不得 分，执行缺陷一项扣1分 6.输液、注射治疗时应推治疗车或端治疗盘、治疗车用物摆放有序，治疗车上备有快速手消 毒液，治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开。 4查看现场一项执行缺陷扣1分 7.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。各种治疗、护理 及换药操作应按清洁-感染-隔离伤口依次进行。 4查看现场一项执行缺陷扣1分

8、 8.对特殊感染（朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病）或多重耐药菌等感染的病人，应按要 求进行隔离，并及时上报院感科、护理部。 4查看现场及资料 一项执行缺陷扣2分 9.严格执行标准预防措施，实施职业安全防护，所需的防护用品配备齐全，掌握职业暴露的 防护措施和应急处理，发生职业暴露按程序处理报告。 4查看资料及现场 不合要求一项扣1分，违规操 作规程造成职业暴露扣4分 四四、院感监测院感监测10 1.每月院感科按计划进行环境卫生学监测，每天科室监测使用中消毒液浓度，每半年监测紫 外线灯管照射强度，要求达标并保存记录。 6查看资料 未按要求监测不得分，漏监测 1项扣1分，未达标一项扣3分 2.配合

9、院感监测工作。1查看现场不配合扣1分 3.各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。3查看资料缺一样扣1分 五五、多重耐药菌管理多重耐药菌管理8 管理制度健全，报告及时，处理措施恰当，无多重耐药菌暴发事件发生。8查看资料及现场 1项不符合要求扣1分，出现暴 发事件不得分 六六、手卫生管理手卫生管理8 1.科室手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品符合要求。每月完成科室手卫生50个 时机（护士25个时机、医生15个时机、保洁人员10个时机）督导，分析，对手卫生规范执行 情况有监督检查记录。 4查看资料及现场 一项不合要求扣1分 2.随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性符

10、合要求。4现场抽查及提问 一人不合格扣2分，手卫生依 从性不符合要求扣2分 七七、医疗废物管理医疗废物管理6 1.医疗废物分类定位放置，感染性废物置于有警示标志的专用黄色塑料袋内，传染性废物置 于双层有警示标志的专用黄色垃圾袋内，损伤性废物置于有警示标志的专用锐器盒内。 2查看现场执行缺陷一项扣2分 第 2 页，共 35 页 2.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，使用有效的封口方式，使包装物或者容器 的封口紧实、严密。称重，正确填写和粘贴标签，与接收医疗废物人员双签字。 2查看现场执行缺陷一项扣2分 3.禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物

11、混入其他废物和生活垃圾。 2查看现场及资料 执行缺陷一项扣2分 注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。90分为合格。 检查者签名检查者签名：科室主任科室主任/ /护士长签名护士长签名： 第 3 页，共 35 页 血透室医院感染质量控制考核评分标准血透室医院感染质量控制考核评分标准（100100分分） 科室： 时间： 年 月 日 得分： 质质 量量 考考 核核 内内 容容标准标准检查方法检查方法扣分标准扣分标准扣分扣分扣分理由扣分理由 一一、组织管理与制度建设组织管理与制度建设15 1.各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理小组，及时调整小组成员，科主 任为第一责任人，分工明确，职责清

12、楚，认真履职。 2查看资料 未建立不得分，一项执行缺陷 扣1分 2.每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效 果评价，记录完整。 2查看资料 未制定不得分，一项执行缺陷 扣1分 3.科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有讲义、签到及个人笔记；参加人员不少 于80%；每季度组织一次理论考核。 2查看资料及提问 未按要求组织，一次扣2分， 相关知识不知晓1人扣1分 4.有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。3查看资料 未制定、未开展不得分，不完 善酌情扣分 5.制定并完善本科室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。3查看资料

13、及现场 无制度不得分，不完善酌情扣 分，不合要求一项扣1分 6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。3查看资料 未建立档案不得分，缺1人体 检扣0.5分 二二、消毒隔离与无菌操作消毒隔离与无菌操作52 1.布局与流程合理，洁污通道分开，设普通病人血液净化区（A区）、乙肝阳性病人血液净 化区（B区）。治疗室、水处理、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置，室内清洁 、整齐，区域管理规范。 2查看现场一项执行缺陷扣1分 2.乙肝患者分区、分机透析，透析器一次性使用，配备专门的治疗车，护理人员相对固定， 物品专用，标识清楚。 2查看现场及排班 一项执行缺陷扣1分 3.严格遵守无菌技术操作原则。

14、进血透室必须穿工作服、换鞋。透析用品使用及消毒符合要 求。 3查看现场一项执行缺陷扣1分 4.对透析机定期消毒，透析器、管路一次性使用。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲 洗，有记录。 3查看现场一项执行缺陷扣1分 5.所使用的消毒药械、浓缩透析液（粉）、一次性用品等必须达到国家标准，科室有相关证 件的复印件，使用和管理符合要求。发生热源反应、感染等有登记并及时上报。无过期物品 （一次性物品、无菌物品、消毒剂）。 6查看现场及资料 一项执行缺陷扣1分，有过期 物品不得分 6.透析治疗区每日定时通风，空气消毒有记录，消毒机表面清洁，显示计时与记录一致。紫 外线灯管使用有记录，灯管每周用75%酒精

15、擦拭一次。地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先 用吸湿材料去除污染物，再用1000mg2000mg/L含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。地面 每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg2000mg/L含氯消毒 剂局部处理后再用拖布拖净。 3查看现场一项执行缺陷扣1分 第 4 页，共 35 页 血透室医院感染质量控制考核评分标准血透室医院感染质量控制考核评分标准（100100分分） 7.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内 所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。 3查看现场及资料 一项执行缺陷扣1分 8.禁止

16、在透析治疗区、走廊清点更换下来的衣物、被服。拖布分区使用，标记清楚，定点放 置，用后集中消毒处理，按数量到保洁部进行换领。 3查看现场一项执行缺陷扣1分 9.体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，含氯消毒剂浸泡后 冲净余氯备用。各类仪器、设备保持清洁，遇污染随时进行清洁消毒。 3查看现场一项执行缺陷扣1分 10.所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品送消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打 包，预处理符合要求。科室浸泡的压脉带、网兜、湿化瓶等每日监测消毒液浓度并记录。吸 氧面罩、管道每人一更换，湿化瓶每天清洗消毒后备用；湿化液为无菌水，每日更换；使用 中的吸氧湿化瓶注明启用时间，处于开启备用状态时应有防污染措施。 3查看现场及资料 科室违反规定自行处