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1、2020/6/25,.,1,水肿的诊断与鉴别诊断,延安大学附属医院 综合内科,2020/6/25,.,2,水肿的定义、分类 水肿的发生机制 水肿的诊断 水肿的鉴别诊断 临床思维,2020/6/25,.,3,水肿的定义,人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 不包括内脏器官局部的水肿： 脑水肿、肺水肿 水肿既是症状又是体征。 积液：体腔内过多液体积聚。 胸腔、腹腔、心包积液,2020/6/25,.,4,水肿的分类,部位 全身性、局部性 病因 心源性、肾源性、肝源性、 营养不良性、内分泌代谢性、 炎性、血管神经性水肿等。 特点 凹陷性、非凹陷性,2020/6/25,.,5,显性水肿或凹陷性水肿
2、当出现明显皮下水肿时，皮肤表现出苍白、饱满感、 皱纹变浅，皮肤温度较低，组织弹性下降，指压时出现凹陷性压痕。 隐性水肿 细胞间液组织液增加，但可流动水不多，指压时没有凹陷性水肿的体征，但体重增加不超过正常时的10%。,2020/6/25,.,6,组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外液体交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节之一发生异常，即可引起水肿。,水肿的发生机制,血管内外液体交换平衡失调 局部水肿 机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留) 全身性水肿 血管内外液体交换平衡失调,2020/6/25,.,7,有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）,
3、2020/6/25,.,8,血管内外液体交换的失平衡 毛细血管流体静压升高：右心衰竭 血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症 微血管通透性增加: 急性肾炎 淋巴回流受阻：丝虫病 体内外液体交换的失平衡 钠水潴留: 肾小球滤过率 肾小管重吸收,2020/6/25,.,9,激素的作用 心房利钠肽 ANP（心钠素、利钠素） 脑利钠肽 BNP 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 RAS 抗利尿激素ADH,2020/6/25,.,10,钠水潴留：肾小球滤过率(GFR) 肾小管重吸收 毛细血管滤过压：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉受压右心衰竭 毛细血管通透性：烧伤、炎症急性肾炎 血浆胶体渗透压：蛋白摄入减少、蛋白合成减
4、少、蛋白丢失增多、蛋白分解代谢增强、血液稀释低蛋白血症 淋巴回流受阻：淋巴管受压、阻塞、破坏等丝虫病,产生水肿的因素,2020/6/25,.,11,水肿的临床表现,症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大， 鞋子变紧，下肢水肿 体检：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅， 指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿 影响水肿分布的因素 重力作用，组织结构特点，局部血流动力学 水肿分布规律 站立者或坐位：足部、踝部水肿 长期卧床者：骶尾部,2020/6/25,.,12,水肿的诊断-问诊要点,1、原因和诱因 2、开始部位 3、时间及发展快慢 4、分布与性质 5、伴随症状,2020/6/25,.,13,水肿的诊
5、断 病史要点,时间、急缓 开始部位、蔓延情况 是否对称、凹陷性 与体位、活动的关系；尿量 伴随症状：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、腹胀、腹围增大、 腹痛、食欲及体重、发热、关节痛、皮疹。 与药物、月经、妊娠的关系 既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲状腺疾病；糖尿病；高血 压病；长期大量饮酒,2020/6/25,.,14,缓慢心源性、肝源性 较快肾源性 突然发生血管神经性水肿,2020/6/25,.,15,心源性：下垂部位 肾源性：眼睑、颜面水肿 肝源性：腹水，头面、上肢常无 营养不良：足部开始，渐蔓全身 粘液水肿：颜面及下肢明显 经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿 特发性水肿：下垂部位，晨
6、间晚间体重差别大,开始部位,2020/6/25,.,16,伴随症状,伴肝肿大心源性、肝源性与营养不良性，同时有颈静脉 怒张提示心源性 伴重度蛋白尿肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性 伴呼吸困难、发绀心脏病、上腔静脉阻塞综合征 伴心跳缓慢、血压偏低甲状腺功能减退 消瘦、体重减轻-营养不良 水肿与月经周期有明显关系经前期紧张综合征,2020/6/25,.,17,水肿的诊断,水肿的特点 部位、程度、是否凹陷性,2020/6/25,.,18,水肿的临床检查分度,轻度 眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织 指压后组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿 指压后凹陷明显，平复缓慢 重度 全身组织严重
7、水肿，皮肤紧张发亮， 或有液体渗出，浆膜腔可见积液,2020/6/25,.,19,水肿的诊断,一般项目 生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布 皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌 头颈部检查 眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大,2020/6/25,.,20,水肿的诊断,胸部检查 呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、 心界大小、心脏听诊 腹部检查 腹部外形：膨隆、舟状 腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、 肝肿大、肝颈静脉回流征阳性,2020/6/25,.,21,水肿的诊断 重要辅助检查,血常规 血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少 尿
8、常规 蛋白尿 肝功能 低白蛋白、高球蛋白、胆红素升高、酶学异常 肾功能 血尿素氮、肌酐一过性 / 持续升高,2020/6/25,.,22,水肿的诊断 重要辅助检查,血脂 甲状腺功能 影像学 胸部X线、 X线钡餐、 下肢及腹部超声、超声心动图 其他 自身抗体、选择性腔静脉造影、 肾上腺皮质/性腺,2020/6/25,.,23,水肿的鉴别诊断,2020/6/25,.,24,心源性水肿 (右心衰),特 点 先出现在身体下垂部位对称、凹陷 伴随症状 右心衰竭（颈静脉怒 张、肝大 、静脉压 胸、腹水）,2020/6/25,.,25,发病机制,心力衰竭,动脉系统,静脉系统,有效循环血量,肾血流量,醛固酮
9、ADH,钠水重吸收,钠水潴留,淤血、缺氧、压力,毛细血管内静水压,通透性,淋巴回流障碍,蛋白合成蛋白吸收,组织液生成增加,肝肠,肾小球滤过率,钠水排出,血浆胶渗压,水 肿,2020/6/25,.,26,肾源性水肿,是肾脏疾病的常见症状，轻者有眼睑和面部浮肿，重者出现全身性水肿，并伴有胸水，腹水。 见于各型肾炎和肾病 基本机制：钠水潴留 主要因素：肾小球滤功能 肾小管对钠水重吸 收 血浆胶体渗透压 （蛋白尿所致）,2020/6/25,.,27,远曲小管和集合管重吸收钠水增加,血醛固酮（ALD）含量增加,有效循环 血量,肾血流量,肾素分泌,钠水潴留,血中醛固酮含量,水肿,远曲、集合管重吸收钠水,醛
10、固酮分泌,肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化,2020/6/25,.,28,肾炎性水肿形成原因,主要有两种 由肾小球滤过率明显下降而引起的炎性水肿 由肾脏疾病导致的低蛋白血症引起的肾病性水肿,2020/6/25,.,29,肾病性水肿形成机制,肾病理状态下，内皮细胞表面唾液酸蛋白等带负电的糖蛋白被破坏，内皮细胞对带负电的蛋白质的排斥作用下降，大量蛋白质从肾小球滤过，引起血浆胶体渗透压下降，造成组织间液积累，从而形成水肿,2020/6/25,.,30,肾源性水肿 vs 心源性水肿,2020/6/25,.,31,肝源性水肿,肝源性水肿（hepatic edema）：肝原发疾病引起的体液异常积聚。 造成
11、肝水肿的疾病：肝硬化、 肝坏死 、肝癌 、急性肝炎、病毒性肝炎等,.,2020/6/25,32,肝硬化,肝结构改变,肝功能不全,肝静脉回流受阻,肝血窦受压,肝淋巴生成,腹水,门脉高压,肠系膜毛细血管血压,肠淋巴生成,蛋白合成,灭活能力,血浆白蛋白,醛固酮 ADH,血浆胶渗压,钠水潴留,血容量,醛固酮 ADH,容量调节反应,肝性水肿发病机制示意图,2020/6/25,.,33,临床表现：腹水为主要症状表现，、也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝掌、肝区隐痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕吐，门脉高压
12、症的症状。,2020/6/25,.,34,营养不良性水肿,低蛋白血症 维生素B12缺乏,水肿,血浆胶体渗透压,组织压降低,2020/6/25,.,35,肝源性水肿 vs 营养不良性水肿,2020/6/25,.,36,内分泌代谢疾病所致水肿,2020/6/25,.,37,妊娠性水肿,妊娠7个月后，单纯只是脚部轻度浮肿，无高血压、蛋白尿等其他不适，为妊娠期常见现象，产后自消。 主要原因：钠水潴留，血浆胶体渗透压降低，静脉和淋巴回流障碍,2020/6/25,.,38,结缔组织疾病所致水肿,系统性红斑狼疮 颜面、双下肢水肿； 面部蝶形红色皮疹，多系统损害； 自身抗体阳性（ANA、抗双链DNA抗体、抗S
13、m抗体） 系统性硬化病 非凹陷性水肿，双侧手指及面部开始，雷诺现象；皮肤增厚变硬，蜡样光泽； 无症状性心包积液 ；自身抗体阳性（Sel-70抗体） 皮肌炎 轻度水肿，眶周水肿性紫红色斑（以上睑为中心）,.,2020/6/25,39,2020/6/25,.,40,变态反应性水肿 常见致敏原有致病微生物、异种血清、动植物毒素、某些食物及动物皮毛等。 经前期紧张综合征 育龄妇女在月经来潮前7-10天出现眼睑、下肢水肿。可能与内分泌激素改变有关。,2020/6/25,.,41,药物过敏反应：常见于解热镇痛药物、磺胺类、某些抗生素等 药物性肾脏损害：常见于某些抗生素、磺胺类、别嘌呤、木通、雷公藤等 药物
14、所致内分泌紊乱：见于肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素、萝芙木制剂 用药后发生，停药后消失,药物所致水肿,2020/6/25,.,42,功能性水肿水肿,高温环境引起的水肿 夏季，手、足， 反复多年；体表血管扩张 肥胖性水肿 散热困难，不爱活动， 皮下脂肪对浅静脉支撑作用减弱 “旅行者水肿” 久坐椅者水肿,2020/6/25,.,43,特发性水肿,原因未明 可能与内分泌功能失调有关 多见于女性 下垂部位，卧床休息水肿减轻，劳累时加重 晨间晚间体重差别大 除外心、肝、肾等脏器疾病及营养缺乏病,2020/6/25,.,44,特发性水肿,立卧位水试验： 清晨空腹 排尿， 20min内饮水1000ml， 每
15、小时排尿1次，连续4次，记总尿量 第1天卧位（不用枕头），第2天立位 阳性结果：立位尿量低于卧位尿量50%以上,2020/6/25,.,45,局部性水肿,炎症性水肿 见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及化学烫伤等；局部红、热及触痛 淋巴回流障碍性水肿 见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除术后、丝虫病等；,2020/6/25,.,46,局部性水肿,静脉回流障碍性水肿 见于静脉曲张、静脉血栓、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征等 下肢静脉曲张 小腿，静脉高度扩张、迂曲、隆起 站立时更明显 足部、踝部水肿 晚期局部皮肤萎缩、色素沉着、慢性溃疡,2020/6/25,.,47,2020/6/25,.,48,局部性水肿,慢性上腔静脉阻塞综合征 原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫 表现：上肢、面部水肿及青紫，胸壁静脉曲张， 上肢静脉压升高，呼吸困难、咳嗽、端坐 呼吸 上腔静脉造影,2020/6/25,.,49,局部性水肿,慢性下腔静脉阻塞综合征 原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫 表现：腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊水肿、肝脾肿大 下腔静脉造影,2020/6/25,.,5
