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1、致命性室性心律失常的诊断和处理北京空军总医院吴旭辉一、室性心率失常基础二、致命性室性心律失常与心源性死亡的关系三、致命性室性心律失常的诊断四、致命性室性心律失常的处理室性心律失常极其常见，包括室性早搏、加速性室性自主心律、室速和室颤。一半将持续性室速（VT）和室颤（VF），以及某些情况下可能直接触发VT和VF的严重室性早搏统称为致命性室性心律失常。另有一种极特殊的情况，即房颤经预激旁道前传。严重的，甚至致命性的室性心律失常对医生的诊断及治疗水平提出更高的要求。临床上，遇见宽大而畸形的QRS波性心动过速时，一定要沉着冷静，首先要区分心律失常是室性的还是室上性的，然后从临床角度判断其对患者的影响、
2、确定潜在的诱因、衡量治疗措施的利弊。一、室性心率失常基础（一）Lown室性早搏分级方法的局限性室性早搏的Lowns的分级法（来源于对AMI患者的心电监测）：A grading system for ventricular premature beats (Lown B,1974)GradeCharacteristics of Beat0No ventricular beats1AOccasional,isolated ventricular pemature beats (less than 30/h): less than 1/min1BOccasional,isolated ventric
3、ular pemature beats (less than 30/h): more than 1/min2Frequent ventricular premature beats (more than 30/h)3Multiform ventricular premature beats4ARepetitive ventricular premature beats: Couplets4BRepetitive ventricular premature beats: Salvos5Early ventricular premature beats (ie, abutting or inter
4、rupting the T wave) Lown在70年代初期根据当时CCU中的AMI早期中的室早的不同情况与预后的可能关系提出，并经过后来修改的分类方式。2级为频发室性早搏，35级为复杂室性早搏。其中2级中幅度过大，即每小时30个以上的室早均为2级不妥。现多主张每分钟6个室早者列为频发室早（2B）。也有人认为R onT的室早不一定都有意义。 Lown分级最大的局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发复杂程度，而忽略了病人的心脏和全身的整体临床情况，如病人有无器质性心脏病？病因如何？心功能如何？有无洋地黄中毒，电解质紊乱，心肌缺血，活动风湿等可以纠正的诱因或病因？是否有抗心律失常药物的致心律失
5、常的可能性？把AMI病人群中观察道的资料，推广到其它类型的心脏病，甚至无心脏病的室性早搏病人显然是不适当的。 （二）室性心律失常的分类方法1、Biggers分类 1. 恶性室性心律失常（致命性）：复发持续性VT，造成明显的血流动力学紊乱，伴猝死，晕厥和CHF的恶化，或稳定性心绞痛发作。-Holter和电生理检查。 2. 潜在致命性心律失常：非持续性但频繁发作的VT（发作持续短于15秒钟自行终止），或PVB多达3000/24小时，不致引起血流动力学紊乱，但常发生猝死。-Holter和运动试验。 3. 良性室性心律失常：室早常为单形性，Holter24小时无复杂PVB，PVB1030次/时 and
6、/or 复杂PVB。 3. 负荷实验阳性 许多实验认为室性心律失常是心源性猝死的危险因素，但如果无心脏疾病，则并未发现增加死亡率。（二）与冠心病患者死亡率的关系1、冠心病患者室性心律失常很常见 Vismara对101例冠心病患者常规ECG未发现室早者做24小时Holter，发现62的病人出现过较多的（10次/分、成对室早、室速者则死亡率为 25，为室早频度较低者的2.6倍；多形性室早或有R on T者，死亡率并未明显增加。 对冠心病患者，复杂性心律失常和左室功能不全为总死亡率和心源性猝死的独立危险因素。但这并不意味着室性心律失常与猝死有必然的内在联系。Surawicz（JACC，1987，10:435）认为，对左室功能良好的患者，治疗室性心律失常并未能降低心源性猝死的发生率。总之，心脏病变越重，心功能越差，就越容易产生高级别的室性心律失常，从而导致心室易损期阈值降低和促发VT/VF的发生。三、致命性室性心律失常的诊断（一）医院外心脏停搏：病因以冠心病最多，其次是心肌病和瓣膜
