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1、我国常用20个护理诊断/问题介绍睡眠型态紊乱(睡眠紊乱)定义:由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。依据:主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。相关因素:1. 与疾病引起的不适有关,如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。注:该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因,如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。2. 与焦虑或恐惧有关;3. 与环境改变有关;4. 与治疗有关;5. 与持续输液有关。预期目标:1. 病人能描述有利于促进睡眠的方法。2. 病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力较充沛。护理措施:1. 安排有助于睡眠和休息的环境,如:(1)保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。(2
2、)在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘,夜间睡眠时使用壁灯。(3)保持病室内温度舒适,盖被适宜。2. 尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3. 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4. 有计划地安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。5. 提供促进睡眠的措施,如:(1)睡前减少活动量。(2)睡前避免喝咖啡或浓茶水。(3)睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。(4)给以止痛措施和舒适的体位。(5)听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物。(6)指导病人使用放松技术,如:缓慢的深呼吸,全身肌肉放松疗法等。6. 限制晚饭的饮水量,睡前排尿,必要时,入睡前把便器放在床旁。7. 遵医嘱给镇静催眠药,
3、并评认效果。8. 积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。躯体移动障碍定义:个体独立移动躯体的能力受限。依据:1. 不能有目的地移动躯体。2. 强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如:牵引、石膏固定。相关因素:1. 与体力和耐力降低有关。2. 与疼痛和不适有关。3. 与意识障碍有关。4. 与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。5. 与骨折有关。6. 与医疗限制有关,如:牵引,石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)预期目标:1. 病人卧床期间生活需要能够得到满足。2. 病人不出现不活动的合并症,表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。3. 病人在帮助下可以进行活动。4. 病人能独立进行躯体活动。
4、护理措施:1. 评估病人躯体移动障碍的程度。2. 提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果。3. 指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。4. 卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5. 在移动病人时保证病人的安全。6. 预防不活动的并发症,如:(1)保持肢体功能位。(2)协助病人经常翻身,更换体位。(3)严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做肢体按摩。(4)适当使用气圈、气垫等抗压力器材。(5)鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。(6)采用预防便秘的措施(充足的液体量,多纤维饮食,躯体活动,缓泻剂)。7. 指导病人及家属出院后的功能锻炼方法,如何使用辅助器材。病
5、人(家属)能复述皮肤自护的方法。病人不发生皮肤损伤。相关因素与护理措施请参考“皮肤受损”的有关内容。清理呼吸道无效定义:个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。依据:1. 痰液不易咳出甚至无法咳出。2. 听诊肺部干、湿罗音,气管部位有痰鸣音。3. 可伴有紫绀、呼吸困难等表现。相关因素:1. 与痰液粘稠有关。2. 与痰量多有关。3. 与身体虚弱或疲乏有关。4. 与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。5. 与限制咳嗽疼痛有关。6. 与昏迷有关。预期目标:1. 病人掌握了有效咳痰的方法。2. 听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3. 紫绀、呼吸困难等表现减轻。4. 没有因痰液阻塞而发生窒息
6、。护理措施:1. 观察病人痰液的性质、量、是否咳出,以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。2. 注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。3. 嘱患者每2-4小时做深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4. 教给病人有效咳嗽的方法,具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后,用力进行两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。5. 保持病室清洁,维持室湿在18-22,湿度在50-60%。6. 对于咳嗽时疼痛的患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。7. 有大量脓液的患者应做好体位引流,每日1-3次,每次15分钟,体位引流应在
7、餐前进行,引流时注意观察病人的反应,严防窒息发生。8. 气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。9. 对于痰液粘稠的患者:(1)应保证摄入足够的水份,若病人不伴有心、肾功能障碍,每日摄水应在1500ml以上。(2)遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。疼痛定义:个体经受或叙述有严重不适的感觉。依据:病人主诉疼痛不适,可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。相关因素:1. 与组织创伤有关。2. 与组织炎症有关。3. 与组织缺血、缺氧有关。4. 与体位不适有关。5. 与卧床过久有关。6. 与局部受压有关。7. 与化学物质刺激有关。8. 与晚期癌症有关。预期目标:1. 主诉疼痛消除或减
8、轻。2. 能运用有效方法消除或减轻疼痛。护理措施:1. 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2. 遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后效果。3. 调整舒适的体位。4. 局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。5. 指导病人和家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛的方法。6. 精神安慰和心理疏导。7. 指导病人应用松驰疗法。体温升高定义:机体体温高于正常范围。依据:体温高于正常范围,病人主诉发热、不适。相关因素:1. 与感染有关。2. 与无菌性组织损伤有关。3. 与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。4. 与体温调节
9、中枢功能失调有关。注:某些病人体温升高原因不明时,最好不使用此诊断,建议从发烧导致对其他功能影响的反应,如活动无耐力、自理(清洁、沐浴、入厕)障碍确定出护理诊断名称,“体温过高”作为相关因素陈述。预期目标:1. 体温不超过38.5。2. 病人自述舒适感增加。护理措施:1. 卧床休息。2. 定时测量并记录体温。3. 保持室内通风,室温在18-22,湿度在50-70%。4. 给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。5. 鼓励病人多饮水或饮料。6. 体温超过38.5时根据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃近溶液滴鼻等,降温后半小时测量体温
10、1次。7. 保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8. 出汗后及时更换衣服,避免影响机体散热。9. 衣服和盖被要适中,避免影响机体散热。10. 遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察、记录降温效果。11. 高热患者予吸氧。便秘定义:个体排便次数减少,粪便干硬,伴有排便费力。依据:1. 大便次数减少。2. 粪便干、硬。3. 左下腹部能触及包块。4. 与排便时费力、疼痛。相关因素:1. 与液体摄入不足有关。2. 与摄入纤维素不足有关。3. 与长期卧床有关。4. 与排便环境有关。5. 与直肠附近疼痛性疾病有关。6. 与长期使用缓泻剂有关。预期目标:1. 主诉便秘症状减轻或消失。2. 建立定时排便习
11、惯。护理措施:1. 饮食中增加纤维素含量,补充足够的水份。2. 嘱病人在病情允许的范围内适当活动。3. 为卧床病人创造良好的排便环境。4. 教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。5. 冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。6. 督促病人生活应有规律,避免有意识地抑制便意。7. 指导病人养成定时排便的习惯。8. 对直肠疼痛性疾病病人,在排便前可坐浴15分钟,或肛门处涂润滑剂,排便后使用柔软卫生纸,保持肛周皮肤清洁。9. 遵医嘱用缓泻剂和软化剂,必要时可低压灌肠。营养不足定义:个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。依据:1. 体重低于标准体重的20%以上。(男性标准体重(Kg)=身高(cm
12、-100,女性标准体重(Kg)=身高(cm-105,)。2. 食物摄入绝对或相对不足。3. 三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%。4. 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。5. 存在吸收障碍。相关因素:1. 与机体代谢增高有关,(如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等),根据个体情况可直接写为与高热(与感染)有关。2. 与营养物质吸收障碍有关,如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。3. 与进食困难有关,如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感(可具体写为咀嚼困难有关,与吞咽困难有关)。4. 与缺乏正确的营养知识有关。5. 与食欲下降有关,如机体处于疼痛、焦虑、
13、抑郁、悲哀或其他不适状态时。6. 与偏食有关。7. 与节食或神经性厌食有关。8. 与机体对营养物质的需求增多有关,如妊娠、哺乳、青春期(与妊娠有关、与哺乳有关)。预期目标:1. 能说出导致营养不足发生的原因。2. 能摄入足够的营养素。3. 营养状态有所恢复,表现在 。护理措施:1. 将病人营养善的评估结果告诉病人及家属。2. 与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。3. 了解以往的进食习惯,包括喜好的食物、口味、进食时间等。4. 尽量选择适合病人口味的食物。5. 为病人提供洁净、清新的进餐环境,去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物 、分泌物等。6. 协助病人清洁双手,必要时清洁
14、口腔。7. 协助病人坐起,身体虚弱者可抬高床头取半坐位。8. 进餐时不要立即平卧,应保持坐位或半坐位15-30分钟。9. 进餐时不要催促病人,应允许病人慢慢进食,进食中间可以适当休息。10. 必要时鼓励病人少量多餐。11. 根据病人所需,设计合理的膳食结构,增加不足部分营养素的摄入量。12. 对疼痛的病人,可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。13. 对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。14. 注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。15. 向病人及家属推荐食物营养成份表。有外伤的危险定义:个体因适应和(或)防御能力的改变而处于一种易受损害危险状态。相关因素:1. 与头晕眩晕有
15、关。2. 与疲乏、无力有关。3. 与意识改变有关。4. 与感觉障碍有关,如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。5. 与平衡障碍有关。6. 与肢体活动障碍有关。7. 与缺乏防护知识有关。8. 与癫痫有关。9. 与精神障碍有关。预期目标:1. 病人及家属能描述潜在的危险因素。2. 病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。3. 病人不发生意外受伤。护理措施:1. 向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境,以及如何使用传呼系统。2. 教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3. 将病人的常用物品置于易拿取的地方。4. 保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。5. 协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。6. 病人离床活动上厕所