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1、臂丛神经损伤的电生理诊断 复旦大学医学院 附属华山医院手外科,臂丛神经椎管内的结构 臂丛神经椎管外的结构 臂丛神经的组成,臂 丛 神 经 应 用 解 剖,臂丛神经椎管内的结构 臂丛神经五个根在椎管内由脊髓段的腹外侧沟和背外侧沟处发出的神经细支组成，电生理检测的理论依据是检测背神经根细支的功能，用感觉神经电位联合体感诱发电位作为判断椎管内神经丝有否损伤的手段,臂 丛 神 经 应 用 解 剖,臂丛神经椎管外的结构 脊神经前支:臂丛神经上肢肌 脊神经后支: 内侧支(外)半棘肌、斜 方肌,臂 丛 神 经 应 用 解 剖,臂丛神经的组成,臂 丛 神 经 应 用 解 剖,颈5与颈6组成上干，颈7独立成中干
2、，颈8胸1组成下干；上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，三个干的后股组成后束；外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神经与腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根；正中神经内外侧两个根组成正中神经主干,臂 丛 神 经 应 用 解 剖,1. 臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克） 发生在损伤早期 通常3天后逐渐恢复 持续时间一般小于三周 电生理表现 未能记录到运动单位 感觉、运动检测指标正常,神 经 损 伤 病 理 类 型,2. 臂丛神经功能失调 感觉、运动功能丧失；无明显肌萎及失营养性 一般持续6周2年 一旦手术探查，神经外观正常 电生理表现 靶肌肉群无明显的失神经改变 神经传导速度
3、正常或轻度减慢 对电刺激治疗敏感,神 经 损 伤 病 理 类 型,3. 臂丛神经受压脱髓鞘损伤 臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性 术中见神经鞘膜增厚直径变细 电生理表现 相应支配肌有失神经改变 神经传导功能障碍,神 经 损 伤 病 理 类 型,4. 臂丛神经断裂伤 椎孔外神经根至束支部以下神经主干断裂 可完全性断裂或部分断裂 电生理表现 支配肌严重失神经改变，可无主动募集反应 传导速度可改变或丧失,神 经 损 伤 病 理 类 型,5. 臂丛神经根性撕脱伤 颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，术中 在椎孔附近可见撕脱的脊神经节，有时各神 经根外观正常，在椎孔内断裂 电生理表现 感觉神经动作电位（SNA
4、P）存在 皮层体感诱发电位（SEP）缺失,神 经 损 伤 病 理 类 型,.臂丛肌电检查 .颈椎旁肌测定 .膈神经副神经功能测定,检测技术,4. 感觉电位和体感电位 联合测定 .感觉阈值测定（QST） .术中肌电检测,检测技术,根据受伤的部位，累及的功能从远端向近端探查；一定要探查到该神经支配肌近端出现正常 有系统、有条理、全面的检查，切忌只查一块肌肉或一条神经而作出草率的诊断,颈椎旁肌测定 颈部椎旁肌的支配神经在颈脊神经根离开椎间孔后立即发出（后支），因此这些肌肉一旦出现异常，常提示近椎间孔的根性损伤。但不能提示神经根的序数及节前损伤的依据，,臂 丛 神 经 应 用 解 剖,臂丛五大神经 腋
5、神经 三角肌 肌皮神经 二头肌 桡神经 三头肌、肱桡肌、伸指总肌 正中神经 外侧头：旋前园肌、桡侧屈腕肌 内侧头：掌长肌、屈指肌、大鱼肌 尺神经 尺侧屈腕肌、指深屈肌、 小鱼际肌、骨间肌,臂丛束的支配肌 外侧束 胸大肌锁骨部 内侧束 胸大肌胸肋部 后束 背阔肌,臂丛干的支配肌 上干 冈下肌 中干 背阔肌 下干 胸大肌胸肋部,臂丛根的支配肌 C5分支 提肩胛肌 C5、6、7分支 前锯肌 C5T1 颈椎旁肌,EMG：提示神经损伤的存在与程度 观察所检肌有无失神经电位存在，轻收缩用力时的动作电位形态及最大用力时的募集能力,膈神经、副神经的功能测定 臂丛上干的定位诊断 移位动力神经的功能状况,扩大检测
6、范围 因膈神经、副神经等主要来自C3、4，有C5的参与，在臂丛C5撕脱伤时，部分患者的膈神经、副神经功能也部分或完全损伤。故对臂丛神经根性撕脱伤的诊断率有明显的价值，且可提示移位动力神经的功能,结合外周运动、感觉及皮层诱发电位， 确定神经损伤的部位、性质,感觉神经动作电位(SNAP ) 和体感诱发电位（SEP）测定 机理：主管的第一级神经元胞体位于后根丝状结构远端的脊神经节内，当丝状结构断裂（节前损伤）节内的感觉神经元胞体仍然与周围神经纤维保持连续性，因而仍能测到SNAP，但连接脊髓通路（丝状结构）被中断，故不能将感觉冲动穿到皮层，也就不能在皮层 记录到诱发电位（SEP）,臂丛 节前节后示意图
7、,感觉神经动作电位(SNAP) 和体感诱发电位（SEP）测定 4根神经 （腋、桡浅、正中、尺神经） 7个通路 （腋C5、桡浅C6、拇指C6、 中指C7、小指C8 - T 1、 正中神经干 C 6-T1, 尺神经干 C 8- T1）,运动、感觉神经传导或靶肌的CMAP测定 NCV丧失 完全损伤 减慢50%以上 大部分损伤 减慢50%以下 部分损伤 SNAP、SEP联合测定 SEP存在 、SEP存在节后损伤 SNAP消失，SEP消失节后损伤 SNAP存在，SEP消失节前损伤,上肢六大神经（腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经）中任何二大神经非切割伤的联合损伤为臂丛神经损伤 如
8、果连接脊髓与脊神经的丝状结构断裂，就称为节前损伤,腋神经损伤 单纯腋神经损伤 平面在分支以下 腋神经+桡神经损伤 平面在后束 腋神经+肌皮神经损伤 平面在上干 腋神经+正中神经损伤 平面主要在C5根部,肌皮神经损伤 单纯肌皮神经损伤 平面在分支以下 肌皮神经+腋神经损伤 平面在上干 肌皮神经+正中神经损伤 平面在外侧束 肌皮神经+桡神经损伤 平面主要在C6根部,桡神经损伤 单纯桡神经损伤 平面在分支以下 桡神经+腋神经损伤 平面在后束 桡神经+肌皮神经损伤 平面主要在C6根部 桡神经+正中神经损伤 平面主要在C8根部,正中神经损伤 单纯正中神经损伤 平面在分支以下 正中神经+肌皮神经损伤 平面
9、在外侧束 正中神经+桡神经损伤 平面主要在C8根部 正中神经+尺神经损伤 平面在下干或内侧束,尺神经损伤 单纯尺神经损伤 平面在分支以下 尺神经+正中神经损伤 平面在下干或内侧束 尺神经+桡神经损伤 平面主要在T1根部 尺神经+正中+肌皮神经 平面在C6T1根部,节前与节后损伤的鉴别 （1） SNAP存在，SEP存在 节后损伤 （2） SNAP消失，SEP消失 节后损伤 （3） SNAP存在，SEP消失 节前损伤 （4） 副神经、膈神经损伤 C5、6节前损伤 （5）Horner(+) C8 T1节前损损伤 （2）+（4） C5 节前伴节后损伤 （2）+（5） C8、T1节前伴节后损伤,定量感觉
10、阈值测定 QUANTITATIVE SENSORY TESTI (QST),感觉阈值测定（QST） 温度觉是通过皮肤游离神经末梢细纤维的感受器把刺激兴奋传入中央后回皮质，反映周围神经与大脑皮层浅感觉传导通路的连续性,检测技术,体感诱发电位（SEP）的感觉通路是通过电刺激方式走深感觉识别性通路 温度觉(QST)是通过皮肤神经末梢细纤维的感受器把刺激兴奋传入中枢，是浅感觉的传导通路。,SEP和QST 传导冲动的性质不同 传导纤维的髓鞘不同 脊髓传入的通道不同 不同的途径反映周围神经和大脑皮层在刺激和记录的因果关系。,定量感觉阈值测定(QST) 3根神经 （腋、正中、尺神经） 4个通路 （三角肌C5
11、、拇指C6、 中指C7、小指C8 - T 1）,神经不全损伤的判断指标 0-50c特定区能感受到冷热觉 有SNAP及SEP电位,臂丛神经部分根性撕脱，有残存的神经存在，可以通过容积传导而记录到SEP的图形，QST技术作为一个定性的指标可以很特异的把臂丛神经节前与节后部分损伤区别出来，这是最具潜在的价值。,对外周神经损害性质的判断，由于施加于皮肤的刺激位置、刺激性质不同，或刺激点周围环境干扰及传入通道等因素，都可以影响中枢对传入信息的分析，经常有一些非真实的现象彷碍我们的正常判断，两种方法的互补，无疑可提高诊断的正确率。,臂 丛 神 经节前损 伤 QST检测 阳性率90% SEP(SNAP) 阳
12、性率86.7% QST+SEP 阳性率93.3%,臂 丛 神 经节后损 伤 QST检测 阳性率93.8% SEP(SNAP) 阳性率81.3% QST+SEP 阳性率93.8%,病史 + 体检 + 电生理检测(SEP+QST) + 术中电生理检查,术中电生理检测技术,术中肌电检测 臂丛神经根性损伤：分别于神经 根部刺激，对侧皮层记录SEP 臂丛神经束支部损伤：手术采用 锁骨上、下联合切口者可行 SEP+NAP+CMAP检测,检测技术,复合肌肉动作电位（CMAP）暴露病变神经部位（神经瘤或疤痕等），在病变远端和近端分别刺激，于相应靶肌肉记录CMAP观察其潜伏期、波幅及时限变化，判断神经功能状况
13、神经干动作电位电位（NAP）暴露神经干810cm后，在神经瘤或疤痕的远端刺激，近端记录NAP，采用平均叠加技术，经重复两次且要求 波形恒定,体感诱发电位（SEP）暴露臂丛神经，在C5C8、T1根部刺激，在对侧皮层参照围际EEG20标准安置记录电极，采用平均叠加技术，经重复两次且要求波形恒定,神经桥接移位术（如健侧C7尺神经）了解神经再生状况，可在胸腋部吻合口远端刺激，在同侧皮层记录SEP,臂丛 SEP 记录 根刺激,臂丛根性损伤 C5T1根部刺激，记录SEP SEP消失 节前损伤，考虑神经移位术 SEP存在 节后损伤，考虑神经松解或移位术,臂丛束支部损伤 锁骨上下联合切口 SEP+NAP+CM
14、AP检测 SEP、NAP、CMAP均存在 部分或不全损伤 SEP、NAP、CMAP均消失 节后完全损伤,神经损伤后神经瘤或疤痕形成 病变近端刺激SEP存在 远端刺激SEP和NAP消失 远端刺激SEP及NAP存在 近端刺激CMAP存在,神经瘤或疤痕部位神经变性、传导阻滞,神经瘤或疤痕切除行神经移植术,神经松解术,神经为部分或不全损伤,神经吻合术后再次手术探查 暴露神经吻合口，分别刺激其近端和远端，记录SEP并在相应靶肌肉记录CMAP SEP和CMAP存在 部分再生神经纤维已通过神 经缝合处 SEP和CMAP消失 神经传导阻滞，无再生神经 纤维通过神经缝合处,病史 + 体检 + 术前电生理结果 +
15、 术中电生理证实,诊 断,适时检测的可靠性 多技术联合测定的重要性 术中肌电检测的必要性,后言,Thank You,分 娩 性 臂 丛 神 经 损 伤,分 娩 性 臂 丛神 经损 伤的 电生理诊断,胎儿超重，胎位异常及助产技 术不当等致胎儿臂丛神经损伤,臂丛产瘫 人像,第一型 C5、6损伤（肩外展、屈肘不能） 第二型 C5、6、7损伤（肩外展、屈肘、伸腕 不能） 第三型 C5、6、7、8、T1损伤（全上肢瘫痪， 但Horner-） 第四型 C5、6、7、8、T1损伤（全上肢瘫痪， Horner+）,临床分型,分 娩 性 臂 丛 神 经 损 伤,继发畸形表现,动力型 腋神经、肩胛上神经损伤 阻力型 三角肌、冈下肌功能恢复良好，由于 拮抗肌或肩关节的继发性病变而形成 阻力 混合型 既有动力肌力量不足，又有拮抗肌挛 缩或同步收缩,分 娩 性 臂 丛 神 经 损 伤,方法 同时记录动力肌（三角肌、冈
