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1、讲授内容,概述 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化-临床表现,弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation DIC,内凝系统,外凝系统,（传统通路）,（选择通路）,血液凝固机制,凝血旁路,凝血过程三个阶段： 内凝途径 外凝途径 凝血活酶形成 （ a PL Ca2+ ） 反馈性加速凝血酶原 向凝血酶的转化 凝血酶生成 诱导血小板的不可逆聚集 激活、III 激活纤溶酶原，增强 纤溶系统活性 纤维蛋白生成,DIC病因 如内毒素等, a,激肽释放酶原,纤溶酶 激肽释放酶,激肽原 激肽 低血压,激肽的激活, a f,激肽释放酶原,激肽释放酶,激
2、肽原 激肽,纤溶酶原活 纤溶酶原 化素原 活化素,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原） FDP,C1 C1a C3 C3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF因子激活开始） 3.旁路途径,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快；,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质；,5.纤溶系统。,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！,概念：,微血管病性 溶血性贫血,DIC的本质是什么？,凝血功能异常！,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低-表现为出血
3、。,DIC的病因,一、急性感染,1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌）； 革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌等）。 2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。 3.立克次体：斑疹伤寒。 4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。,二、妊娠并发症,羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。,三、恶性肿瘤,转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。,四、血液病,白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。,五、大量组织损伤,严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤） 大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。,发病机制,（一）组织严重破坏，大量组织因子
4、入血，启动外凝系统 启动步骤：组织因子（tissue factor,TF）释放,并与因子结合。 原因：组织损伤释放TF VEC损伤表达TF（感染） 组织因子（TF） ：是由263个氨基酸残基构成的跨 膜糖蛋白。,血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改 变足够严重时，均有可能产生DIC,组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000,问：为什么产妇容易发生DIC？,常见于：,1.产科意外：约占DIC病例的8.620% 见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等 其中羊水栓塞最为常见。 2.外科手术及外伤：约占12.715% 见于：胃、肠、肾脏、胆道等
5、手术，大面积烧伤 挤压综合征 3.肿瘤组织大量破坏：约占2028.3% 多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可 见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿， 以广泛转移者诱发DIC。 4.感染性疾病,机制： aa a TF Ca2+, a a,(+),(+),传统通路,选择通路,a激活因子的活性可因TF的有无相差40000倍,组织损伤,二、血管内皮细胞受损，激活，启动内凝系统,启动步骤：因子活化 原 因：异物入血，激活 VEC损伤，胶原暴露，激活 机制： 1）固相激活：因子与表面带负电荷的物质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。 （例如，内毒素的脂
6、多糖，体外的试管壁等） 2）液相激活 ：液相激活又称酶 性激活，和a在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成a和碎片f，称液相激活。,PK 、HMW-K,PK 、HMW-K （a),负电荷,PK KK,a、f,、a,（正反馈）,注： 细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒， 抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管 内皮细胞。 一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径； 另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启 动外凝途径。,三、血小板被激活，血细胞大量破坏,1.血小板被激活 血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷
7、脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。 原因：血管内皮细胞损伤 机制：血小板激活 粘附，聚集，释放,胶原 vWF 血小板Gpb 血小板黏附并被激活 表达血小板膜糖蛋白 Gpb/a+纤维蛋白原+ Gpb/a （ Gpb/a) （搭桥作用，使血小板聚集） 血小板结构 血小板细胞骨架蛋白再构筑 表达“配体诱导的结合部位” （血小板扁平，伸展） 表面出现磷脂酰丝氨酸 或肌醇磷脂 结合、等 （带负电荷磷脂） 凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限纤维蛋白网形成 （网罗血细胞形成 凝块） 血块回缩 形成坚固血栓 （血小板中肌动蛋白收缩） 血小板在DIC中一般为继发性作用。,TXA2 a,G
8、p,PLC,PIP2,IP3,DG,肌浆网释放钙,Ca2+-钙调蛋白,肌动球蛋白收缩,分泌 释放,PKC,TXA2 PGG2/PGH 2 AA PE,PC,PLA2,COX,TX合成酶,激活剂,血小板激活过程,激活剂,（血小板内）,血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。,2.红细胞大量破坏： RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘 附聚集 RBC膜磷脂局限、等促发凝 血反应,中性白细胞、单核细胞破坏 能释放组织凝血活酶，促进 DIC发展。,3.白细胞破坏 目前认为中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C
9、内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。 如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF,四、促凝物质入血 1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、 锯鳞蝰蛇毒等 （Ca2+） a， a a 2.急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血， a a a ,+,+,影响DIC发生发展的因素 一.单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞系统具有吞噬及清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、其他促凝物质，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素的作用。因此，当单核巨噬细胞系统功能严重障碍时会促使DIC的形成。 如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、全身性Shwartzman反应（gneralized shwartzman
10、reaction,GSR),二.血液凝固的调控失调 血管内主要存在的两种抗凝机制： .蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C .蛋白酶抑制物类抑制机制： 抗凝血酶 （AT-） 组织因子途径抑制物 （TFPI）,1.蛋白C缺乏或活性下降 蛋白C(protein C, PC ) 蛋白C系统 血栓调节蛋白 (thrombomodulin, TM) 蛋白S (protein S) 蛋白C抑制物(protein C inhibitor, PCI) PC 依赖于VitK，在肝脏合成。凝血酶、胰蛋白酶均能激活PC，激活的PC称为活化蛋白（APC），有多方面抗凝血，抗血栓功能。 灭活a、 a A.阻碍了 a和 a组成的
11、因子激活物形成 B.阻碍了a和a组成的凝血凝血酶原激活物的形成 阻碍a与血小板的结合 刺激纤溶酶原激活物的释放，促进纤维蛋白溶解, PS： 血管内皮细胞或血小板膜上有一种含-羧基谷氨酸的蛋白质，即是PS，目前认为PS是作为APC的辅酶而起 作用的。 作用： .加速APC对a的灭活： .对补体的作用： PS40%以游离形式存在，具有抗凝活性，60%与C4bP形成复合物，失去抗凝活性， 而C4bP是急性时相反应蛋白。, 血栓调节蛋白（TM）： TM是血管内皮细胞上存在的凝血酶受体，TM与凝血酶结合后，可降低其凝血活性，但另一方面却加大了其激活PC的作用。 因此，TM是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的
12、血管内凝血抑制成分。,2.抗凝血酶（AT-）减少： 血浆中最重要的抗凝物质就是AT-和肝素，约占全部抗凝血酶活性的75%。 机制： AT-是一种丝氨酸蛋白酶抑制物，而a、 a 、a、a、a的活性中心均含有丝氨酸残基。 肝素作用于AT-的Lys残基可大大增强其抗凝活性 肝素 AT- a 另外，组织因子途径抑制物（TFPI）也属于蛋白酶抑制物类抗凝物质，其主要作用是抑制 a/TF 、a。,AT- (ArgSer),（Ser）a,三、肝功能严重障碍 正常肝脏能合成凝血因子（、），也可灭活a、a、 a、等，并能合成具有抗凝和纤溶作用的物质（PC、AT-、纤溶酶原）。所以重症 病毒性肝炎，严重肝硬变时，
13、体内凝血、抗凝、纤溶作 用将发生严重紊乱。 1.合成 AT-、PC、纤溶酶原减少 2.肝细胞灭活a、a、 a能力下降 3.肝炎病毒等激活凝血因子 4.肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质 四、血液的高凝状态 是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态。,1.妊娠 血小板及凝血因子（、） 抗凝及纤溶物（AT-、t-PA、u-PA） 来自胎盘的纤溶抑制物（纤溶酶原活化素抑制物PAI） 注：纤溶酶原活化素包括 t-PA、u-PA 组织纤溶酶原激活物（ t-PA） 几乎所有组织中都含有数量不等的t-PA，其中以子宫、肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高。 产生部位：血管内皮细胞合
14、成，缺氧、酸中毒、组胺、PAF等都可使t-PA从内皮细胞释放。 功能：将纤溶酶原精561-缬562处肽链裂解， 形成具有活性的纤溶酶。 灭活：在肝脏。 DIC时，常伴有继发性纤溶系统激活， 这是因微血管中 血栓形成，纤维蛋白沉积，致t-PA从内皮细胞释放。,尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） 尿激酶在尿中以一种前体存在，称为前尿激酶。在尿 中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽 释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶。尿激 酶一般是指高、低分子量尿激酶的混合物。 产生部位：目前认为泌尿生殖系 上皮细胞是u-PA的主要 产生部位。 功能：与t-PA一样，另t-PA与u-PA 有协同激活
