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1、门诊科室医院感染管理质量考核标准科室： 时间： 检查人：项目检 查 标 准标准分考核方法得分组织管理1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。10分查看资料一项不合要求扣2分感染病人管理6按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。7检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒。8对传染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。30分实地查看，一项不合要求扣10分检查室、门诊诊室医院感
2、染管理9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。11.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2次。12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。16.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用。17.无菌持物钳及容器干燥使用，每
3、4小时更换一次。18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。30分实地查看，查看记录一项不合要求扣3分标准防护与手卫生19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1月）。配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6步洗手法。20. 检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。21. 医护人员检查病人时执行标准防护22. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。20分实地查看，一项不合要求扣4分医疗废物管理24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字
4、样。26.医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。27.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。10分查看记录，一项不合要求扣5分合计100注：本标准可应用于婚检中心、超声诊断科、心电图检查室、放射科、门诊各诊室儿童保健科医院感染管理质量考核标准项目检 查 标 准标准分考核方法得分组织管理1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。10分查看资料一项不合要求扣2分环境管理6布局合理、分区明确。7环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘。8动态空气消毒机按规定使
5、用，过滤网定期清洗，并有记录。30分实地查看，一项不合要求扣10分检查室、门诊诊室医院感染管理9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。11.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2次。12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。14. 预防接种室和游泳室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥、外观清洁、标识清楚，分类放置，无过期。进入预防接种室必须戴口罩、帽子、穿工作服。15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。16.无菌纱布、棉球、棉签等
6、已经打开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用。17. 药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌溶液开启24小时内使用，注明开启时间。酒精、碘伏等消毒液一经打开在有效期内使用，注明开启时间，瓶盖严密。【碘伏、酒精消毒剂大包装（500ml）有效期1月，小包装（60ml）有效期1周】18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。30分实地查看，查看记录一项不合要求扣3分标准防护与手卫生19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（含乙醇类有效期1月，其他非挥发性消毒剂类有效期为2月）。配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6步洗手法。20. 检查病人前后
7、要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。21. 医护人员为儿童进行保健操作时执行标准防护。22. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。20分实地查看，一项不合要求扣4分医疗废物管理24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。26.医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。27.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。10分查看记录，一项不合要求扣5分合计100静配中心医院感染管理质量考核标准项目检 查 标 准标准分考核方法得分组织管理1.有科室医院感染管理小组，
8、医院感染管理制度健全。2.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。3.消毒效果检测报告整洁、齐全。4.定期进行院感管理质量分析，有记录。10查看资料一项不合要求扣2分洁净室及操作台管理（静配中心5进入洁净清洁区、无菌区的工作人员，必须更换衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。配置操作完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。6墙表面、地面、仪器设备表面等，每日结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、净化处理的静配间不得连续使用。7洁净室实行日常管理：洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口应每周清洁，有污染时随时清洁；洁净区域内的回风口格栅应每天清洁，有污染时随
9、时清洁。8有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录和持续改进措施，包括：空气、物体表面、工作人员手、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测定等。9进入静配中心无菌区和洁净区域的一次性物品、药品、器材，应当拆除其外包装后进行存放，设备应当进行表面的清洁处理；拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。30实地查看，一项不合要求扣5分无菌技术与消毒隔离10.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；室内空气清新，物品摆放整齐有序。医务人员严格执行无菌操作规程，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。11.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。12无菌纱布、棉球
10、、棉签等已经打开在24小时内使用，消毒液现用现配，无菌盘打开在4小时内使用。13.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。14护士在进行药品配置操作之前，严格执行手卫生、穿戴一次性口罩帽子和一次性手套后，用蘸有75%乙醇的无纺布擦拭工作台面，铺无菌治疗巾。在操作过程中，常规消毒瓶口。【碘伏消毒剂大包装（500ml）有效期1月，小包装（60ml）有效期1周】15.冲配室护士按六步洗手法的标准要求洗手，戴一次性口罩帽子、换拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒手，穿防护服，戴无菌手套，在调配操作前30min入仓开机。16.操作完毕将用过的一次性物品按照医疗垃圾分类丢入垃圾桶内，用75%酒精擦洗工作台风
11、机顶部，台面两侧，最后清洁台面。30实地查看，查看记录一项不合要求扣3分标准防护与手卫生17.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1月）。各区域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6步洗手法。18.摆药、发药前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消毒。19. 医护人员严格执行标准防护原则20. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。21.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。20实地查看，一项不合要求扣4分医疗废物管理22.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。23.配制化疗药物后废物为药物性废物，少量可混入感染性废物。24.医疗废物回收及时，交接登记完整。登记
12、本记录规范。25. 各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。10查看记录，一项不合要求扣5分合计100检验科医院感染管理质量考核标准项目 考核内容标准分考核方法得分组织管理1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101. 一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分/次2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次3. 科室院感小组每2月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名
13、记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4. 建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.4建立工作人员健康档案4. 一项不健全扣1分5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布5. 一次未做到扣2分手卫生6. 洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）156. 一项不合格扣1分7. 操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套
14、不允许处理多项标本，以免造成交叉感染7. 现场检查，一次不符合要求扣1分8. 考核六步洗手法8. 现场考核，一人次洗手不正确扣1分职业防护9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品159. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分10. 工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手10. 现场查看一人次不符合要求扣2分11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理11. 现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣1分消毒隔离12. 微量采血应一人一针一管一片2012. 一人次不符合要求扣1分13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾13. 一人次不符合要求扣1分14.
