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1、1,三甲复评工作准备,李映良,2,一、评审工作相关情况介绍,4,医院评审方针： 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。,5,第一章至第六章各章节的条款分布,(综合医院),6,评审结果采取 “五项式评价” （A-E代表达成度） A一完全达成 B一般水平以上 C一般水平 D一般水平以下 E一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目）,7,标准条款的性质结果,标准条款的性质结果，遵循PDCA循环原理 P-plan D-do C-check A-action,8,第一章至第六章评审结果,现场评审主要方法“追踪检查法” 123追踪方法学在医院评审中的应用.ppt,9,
2、10,实施方案： 1.组织结构及三甲办人员构成 2.任务分解123附件1：三甲复评任务分解表.xls,11,三甲工作责任表,12,工作进度表,3.分阶段进度表（严格按照时间完成）,13,进度安排,第一阶段：分解任务、填写自评表（基线调查），分析、 整改（8月1日） 第二阶段：完善制度、流程、职责及诊疗指南和规范(督导专家对核心条款的C级条目专项督查) （8月15日） 第三阶段：院科两级培训（应知应会内容） （8月20日） 第四阶段：全面督导检查（8月15日） 第五阶段：再次分析、整改（8月26日） 第六阶段：第二次全面督导检查（9月04日） 第七阶段：规范文档、汇总支撑材料、强化各 级人员应知
3、应会知识（9月10日） 第八阶段：模拟检查（9月26日） 第九阶段：迎检,14,对照自查阶段,对照自查阶段 摸清家底、了解现况 找出差距、抓住难点 分析原因、提出措施,15,督导改进阶段,必须达C 争取达BA 适应判定方法的改变，掌握“双达标”评审判定法。 达到“基本标准”与“核心条款”基线 数目数：509、318、64/48、29、5 达B、A的难度较大，需加强管理,16,查漏补缺阶段,全面仔细、积极改进 落实标准、做到实处 全面仔细、不能缺项 发现问题、及时纠正 严格要求、高质完成 狠抓落实、务见成效 对照标准反复每个科室检查，并出台惩罚政策。,4.模拟检查 5.迎接检查,17,方案要注意
4、顶层设计合理 123全院培训-李映良.ppt 123科室资料规范-修订.docx,18,19,二、医疗质量安全管理与持续改进,20,（一） 理顺医院质量管理的组织架构，院科室四级质量管理体系。 一级管理（决策级）： 院长、分管院长和院长办公会以及医院各医疗质量管理委员会。 九个委员会,二级管理（管理级）： 医务处、护理部、质控办 总体职责： 建立质控标准 制定考核办法 督查评价辅导 分析统计信息 提出整改建议 持续质量改进,21,三个质控小组： 临床医疗质控组 医技质控组 门诊质控组 123临床科室三甲复审评价表20120821.xls 123感染消化科运行病历检查表.doc 123感染消化科
5、住院病历检查评分标准(终末病历).doc,22,23,三级管理（执行级）： 各科室负责人与科室医疗质量管理小组。 小组职责： 对本科发生的医疗缺陷或不良事件进行分析；找 出防范的整改措施，并进行反馈（持续改进的实例） 对专家督导组查出的问题提出整改措施并实施 制定本科有针对性的培训计划并实施 对本科的医疗风险环节进行梳理，制定防范办法 整理完善本专业的诊疗技术常规，以及制定主要疾病诊治和主要诊疗技术质量控制标准 本科医疗质量持续改进,24,25,26,27,（二）医疗质量控制管理,1.制度管理 2.医疗文书管理（运行病历、终末病历、辅检申请 与报告、会诊申请与记录、处方等）123感染消化科住院
6、病历检查评分标准(终末病历).doc 3.医患沟通管理 4.医院感染管理 5.医疗缺陷管理 6.医技质量管理 7.护理质量管理 8.单病种质量控制、临床路径管理 9.抗菌药物管理,28,（三）各职能部门修订、增补、完善各项规章制度，尤其是医疗管理的各项规章制度均按照三甲的标准重新修订，在院科两级进行培训，在职能部门的监管下落实到位。,29,医疗制度管理,主要制度包括 1.首诊负责制 2.三级医师查房制 3.疑难病例讨论制度， 4.死亡病例讨论制度 5.危重病人抢救制度 6.会诊制度 7.交接班制度 8.查对制度 9.围手术期管理制度 10.病例书写制度 11.医嘱制度 12.手术分级管理制度,
7、30,13.口头医嘱界定与执行程序 14.危急值报告与临床应答制度 15.医疗新技术准入与管理制度 16.人员资格准入制度 17.特殊药物管理办法 18. 医疗不良事件主动报告制度 19. 病人病情评估制度 20. 抗菌药物管理制度,31,21. 用血管理制度 22. 全麻病人出科标准 23. 危重病人转科转院流程 24. 危重病人出科检查的安全工作流程 25. 分级护理管理制度 26.医患沟通制度 27. 三基培训制度 28.医疗不良事件报告制度 29.高风险病人医疗服务流程 30.高浓度电解质注射液管理规定 ,32,（四）医疗技术管理 梳理现行的一、二、三类医疗技术，规范医疗技术管理。 一
8、、二、三级技术目录及批文。 建立高风险技术目录、授权准入管理制度。 规范各种资质准入，并形成完整的体系并汇编成册，特别是手术准入实行动态管理，规范落实到各临床科室。,1.伦理委员会审核： 新技术 三类技术特别是器官移植技术 （回避制度） 2.手术准入 123卫生部手术分级分类目录(2011年版)小儿外科、介入及耳鼻喉、眼科、口腔.doc,33,34,35,儿童血小板 减少性紫癜,单病种,临床路径,社区获得性肺炎,化脓性脑膜炎,小儿间隔缺损,先天性巨结肠,腹股沟疝,新生儿溶血症,支原体肺炎,动脉导管未闭,鞘膜积液,隐 睾,漏斗胸,轮状病毒肠炎,新生儿呼吸窘迫综合征,先天性马蹄足,临床路径,髋关节
9、脱位病,病种质量管理,电子化 表单,纳入临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者.,（五）单病种质量控制、临床路径管理,1. 制度、方案、配套政策、取得的成效 准入条件、入组率、完成率、变异分析 平均住院日、住院费用 2. 两者的区别？,36,有效降低平均住院日,有效降低人均费用,37,（六）加强医院的急救管理体系建设，完善急诊服务制度和流程，完善急诊绿色通道的管理，加强临床、医技及相关职能部门对急诊、PICU的支持体系建设，确保急救绿色通道有效畅通，有效地保障危重病人能得到及时的救治。 123多学科急诊服务支持.doc 123PICU多学科支持管理制度.doc,38,（七）
10、加强对重点环节、重点部门、人群和高危因素的监管： ICU、急诊科、新生儿病房、介入治疗、手麻科，确保医疗安全； 手术系列科室重点是加强围手术期管理，认真落实围手术期管理制度，发现问题，及时整改。 医技部门工作,围手术期管理 123围手术期工作流程及相关制度.ppt,39,40,1. 授权管理 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 手术医师知晓率100%。,41,2. 病情评估 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像
11、与实验室资料等综合评估。 有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 对相关岗位人员进行培训。,42,3. 手术计划 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。有手术患者术前准备的相关管理制度。 完成各项术前检查、病情和风险评估以及履
12、行知情同意手续后方可下达手术医嘱。,43,4.知情同意 有落实患者知情同意管理的制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 对术前履行
13、知情同意有明确的时限要求，并记录。 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。,44,5. 重大手术报告审批制度 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 明确需要报告审批的手术目录。 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 相关人员知晓上述制度与流程。,45,6. 急诊手术 有急诊手术管理的制度与流程。 对相关人员进行教育与培训。 相关人员知晓上述制度和流程。 有主管部门监管。,46,7. 手术预防性抗菌药物应用 根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。 对相关人员进行培训。 相关人员知晓并执行上述制度与规范。 有医务处、护理
14、部、医院感染管理科及临床药学等部门的监管职责。 监管的范围、程序与评价有明确要求。,47,8. 术后病程 手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。 参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。 相关人员知晓上述规定。,48,9. 术后病理 对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。 手术室有具体措施保障制度与程序的执行。 相关人员知晓上述制度及流程（100%）。 离体组织送检率100%。,49,10. 术后患者管理 有术后患者管理制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
15、（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 相关人员知晓上述制度与流程。,50,11. 术后并发症处理 相关人员熟悉手术后常见并发症。 手术后并发症的预防措施落实到位。 对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。 相关人员知晓上述常规与措施。,51,12. 手术质量评价 将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。,52,对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的
16、数据库。 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 手术后并发症例数。 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 围术期预防性抗菌药的使用。 单病种过程（核心）质量管理的病种。 定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。,53,13. 非计划再次手术管理 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 对临床手术科室医师与护理人员培训。,54,14. 手术标记 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率100%。 对标记方法
