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1、.,肿瘤外科 王 刚,胃 癌 （gastric cancer）,.,概 述（一）,什么是胃癌？ 胃癌（ gastric cancer or carcinoma of stomach）：起源于胃壁内表层的粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度 早期胃癌：癌灶局限在粘膜内或粘膜下层 进展期胃癌：侵犯肌层以上或有转移到胃以外区域,.,解剖部位、结构及功能,上接食道，下接十二指肠。位置大约位于人体的左上腹。 在中医学中，胃是六腑的一员，和五脏中的脾为表里。 是消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大约1-2L；,.,胃的生理
2、功能及解剖结构,一、储存、消化（化学性作用、机械性研磨。目的：使食物与胃液充分混合形成食糜，以利于进一步消化和吸收） 进食后5分钟即开始蠕动，蠕动波起自胃体中部，逐步向幽门推进，频率约3次/分；,.,胃的生理功能及解剖结构,二、排空：（一般水只需10分钟就从胃排空，糖类需2小时以上，蛋白质排空较慢，脂肪最慢，混合性食物需46小时） 影响因素：排空速率与胃内食物量的平方根成正比，通过壁内神经丛反射和迷走神经调节；食物机械扩张和化学刺激，蛋白质消化产物刺激胃窦部G细胞释放胃泌素，胃体和胃窦的收缩 胃内压蠕动 ，但同时增强幽门括约肌收缩，综合效应是延缓胃的排空；肠-胃反射：十二指肠壁化学、渗透压、机
3、械感受器受刺激后通过神经调节，使胃排空减慢；对胃酸刺激尤其敏感，小肠PH低至3.5-4.0时即可发生；胃肠激素，大量食糜，特别是酸级脂肪进入十二指肠，可引起小肠黏膜释放促胰液素、缩胆囊素、抑胃胎等，抑制胃的蠕动、延缓胃排空。（整个过程：交替、间断）,.,胃的生理功能及解剖结构,三、神经-体液调节： 由壁细胞分泌的盐酸能激活胃蛋白酶原、提供适宜的酸性环境；杀死随食物进入胃内的微生物；盐酸进入小肠后还可促进胰液、肠液、胆汁的分泌。 由胃粘膜的表面上皮细胞、胃腺的粘液细胞及贲门腺、幽门腺所分泌的粘液中含有多种大分子物质，如蛋白质、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要组分。粘液分泌后构成屏障，有
4、中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。,.,胃的生理功能及解剖结构,四、吸收功能 在正常胃组织、胃液中，还存在着一种由壁细胞分泌的与维生素B12吸收有关的物质（内因子）。内因子与维生素B12结合，保护维生素B12在肠腔内不容易被破坏，还能吸附在回肠壁的受体上，有利于回肠上皮细胞对维生素B12的吸收。缺乏内因子，会产生恶性贫血。,.,胃左A,胃右A,胃网膜左A,胃网膜右A,胃短A,(1) 胃左动脉: 起自腹腔干，位于胃小弯左侧半。,(2) 胃右动脉: 起于肝固有动脉，位于胃小弯右侧半。,(3) 胃网膜右动脉: 发自胃十二指肠动脉，位于胃大弯右侧半。,(4) 胃网膜左动脉 : 发自脾动脉，位于大弯
5、右侧半。,(6) 胃后动脉: 起自脾动脉末端，经胃隔韧带至胃后壁。,(5) 胃短动脉: 起自脾动脉，经胃脾韧带至胃底。,胃的动脉,.,胃的静脉多与动脉伴行。,（6）胃后静脉注入脾静脉。,（5）胃短静脉注入脾静脉；,（4）胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉；,（3）胃网膜左静脉注入脾静脉；,（2）胃右静脉注入肝门或肠系膜上静脉；,（1）胃左静脉注入肝门静脉；,胃左V,胃右V,胃网膜左V,胃网膜右V,胃短V,胃的静脉,.,贲门右 贲门左 沿小弯侧 沿大弯侧 幽门上区 幽门下区 胃左动脉周围 肝总动脉周围 腹腔干周围 脾门 脾动脉干周围 胰十二指肠韧带内 胰头十二指肠后 肠系膜血管根部 结肠中动脉旁 腹主
6、动脉旁,4sa. 胃短 4sb.网膜左 4d.网膜右 110. 下胸部食管旁淋巴结 111.膈上淋巴结,.,1. 交感神经：来自脊髓胸段第 610 节，经内脏大神经，至腹腔神经节。其节后纤维随动脉分支分布于胃，抑制胃的蠕动和分泌。,内脏大N,腹腔N节,迷走前干,肝支,胃前支,腹腔支,鸦爪,3. 内脏感觉神经：胃的感觉神经纤维分别与交感、副交感同行。现已证实，损伤性感觉伴随交感；功能性与副交感同行。,2. 副交感神经：迷走神经前干发出的胃前支和后干发出的胃后支沿胃小弯分布于胃前、后壁，在角切迹处形成“鸦爪” 。副交感神经可增强胃的蠕动，促进胃液的分泌。,胃的神经支配,.,概 述（二）,胃癌是最常
7、见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。 特点： 三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）； 三低（早诊率低2cm 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型 a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c型（浅表凹陷型）：凹陷N 淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切 缘1cm内无癌灶。 B级手术 D=N 淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm内无癌浸润。 C级手术 姑息性切除术。,.
8、,淋巴结清扫,胃切除术应该包含对其切除周围的淋巴结清扫。最近一项回顾性研究显示，多于15枚的N2淋巴结及多于20枚的N3淋巴结得到检测的患者生存期最长。 日本胃癌研究学会制订了胃周淋巴结站的病理学检查和评估指南。小弯侧胃周淋巴结（1、3、5组）和大弯侧胃周淋巴结（2、4、6组）统一归为N1站淋巴结。胃左动脉旁淋巴结（7组），肝总动脉旁淋巴结（8组），腹腔动脉旁淋巴结（9组）和脾动脉旁淋巴结（10、11组）统一归为N2站淋巴结。更远处的淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结（N3、N4站）被认为是远处转移。 根据胃切除术时淋巴结清扫范围，可以分为D0，D1和D2。D0切除指N1淋巴结没有得到完全清扫。D1
9、切除是指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除（远端或全胃切除），并包括大、小网膜淋巴结。D2切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。 对于近端胃癌，D2切除还要求行脾切除（切除10组和11组淋巴结）。D2切除需要手术者接受过相当程度的训练并拥有相应的专业技能。,.,关于胃癌根治手术的最新进展与分歧,胃切除术联合D2淋巴结清扫术是可根治性胃癌的标准治疗方法。在一项随机对照临床试验（JCOG9501）中，日本研究者在进行胃切除术的可治愈性胃癌（T2b、T3或T4）患者中比较了D2淋巴结清扫术和D2淋巴结清扫术联合主动脉旁淋巴结清扫（PAND）的疗效。结果各组的术后死亡率
10、均为0.8%。这项研究的最终结果显示，与单纯D2淋巴结清扫术相比，D2 淋巴结清扫术联合PAND不能提高可治愈性胃癌患者的生存率，其5年总生存率（OS）分别为70.3%和69.2%，无复发生存率（RFS）也无显著性差异。 在研究后的亚组分析中，对于淋巴结病理检查阴性的患者，接受D2淋巴结清扫术联合PAND的患者的生存率优于单纯D2淋巴结清扫术的患者，但淋巴结病理检查阳性的患者接受D2淋巴结清扫术联合PAND，生存率则低于单纯D2淋巴结清扫术的患者。然而，研究者强调说，由于多重检测，这项研究后的亚组分析结果可能存在假阳性，淋巴结阴性患者接受D2淋巴结清扫术联合PAND的生存获益有待今后的研究中进
11、一步明确。 研究者们得出结论，可治愈性胃癌（T2b、T3或T4）患者不应进行联合PAND的D2淋巴结清扫术。,.,关于胃癌根治手术的最新进展与分歧,与日本研究者强调淋巴结扩大清扫（D2或更大范围）的价值；西方研究者发现，淋巴结扩大清扫与D1切除相比并没有生存优势。 荷兰胃癌研究组最近公布了一项比较D1和D2切除的研究数据。711例将行根治性手术的胃癌患者随机分组，分别接受D1或D2切除。与D1切除相比，D2切除患者的术后并发症发生率（25%vs43%，P15/五年生存率44 VS 30% VS 11 癌组织浸润越深，预后越差，侵至浆膜层的5年存活率较侵至肌层的明显降低,年龄：年青病人预后差（发
12、现晚，弥漫型多） 临床分期：提供重要预后信息！,.,胃癌的预后,.,胃癌患者预后5年生存率,Cancer 2000,88:921-32,进展期胃癌需全身治疗,.,术前一般准备 1.心理护理：安慰患者，增加对手术的信心。 2.饮食指导：术前1日流质，术前12小时禁食、禁饮。 3.营养状况较差者，应提前给予静脉输液支持、输血、输蛋白以纠正营养不良及贫血，以提高手术的耐受力。 4.合并幽门梗阻时，洗胃，减轻水肿，利于吻合口 的愈合。 5.术晨置胃管，防止呕吐、误吸，便于术中操作。 6.术前功能锻炼。如床上大小便、咳嗽、咳痰等。,.,术后一般护理 1生命体症的观察。 2体位安置：予以半卧位，减轻疼痛，
13、利于呼吸与 循环。 3指导鼓励患者有效咳嗽排痰，预防肺部并发症的 发生。 4做好胃肠减压护理，观察并记录引流液的色、质、 量。 5正确记录24小时出入量，合理输液，避免水、电 解质的失衡。,.,护理,术后一般护理 6饮食宣教：术后禁食35天，肠蠕动恢复，肛门排气后，可经营养管或经口少量给予温开水或葡萄糖溶液。如无不适，次日可给少量清淡流食，如米汤、菜汤、稀藕粉、淡果子水等，但不能吃蔗糖、牛奶、豆浆、红薯等食物，因可能加重腹胀。 7术后饮食管理，既要弥补术前疾病的慢性消耗，又要填补手术创伤的损失。因此应在较长时间内采用胃病五次饭，保证有足够的营养、高蛋白、高维生素和维生素A、B、C含量充足的食物
14、，以促进创伤的修复。如蛋类、乳类及其制品、瘦肉类、豆腐、豆浆等豆制品、鲜嫩的蔬菜及成熟的水果等。术后3-6个月以内，避免食用刺激性强和不易消化的食物，如辣椒、酒、咖啡、浓茶和含粗纤维多的芹菜、萝卜、柿子等，避免粪石形成继发梗阻。 8鼓励患者早期活动，预防肠粘连，减少并发症。,.,1术后胃出血：术后24h内胃管流出100300ml少量暗红或咖啡色液体 。胃内大出血是指术后短期（24h)胃管内流出大量鲜血，主要是吻合口出血.。短期内15002000ml，用药无效，血压下降甚至休克需立即手术治疗。 2胃肠吻合破裂或瘘： 按发生时间可分为早期瘘和晚期瘘，常以术后第1、4、7天为界；大部分吻合口瘘发生在术后第57天，肠功能恢复，经口饮水或者进食后腹部不适，高热、寒战、腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、引流液颜色浑浊；实验室检查血象显著升高，消化道造影可确诊。,.,3术后梗阻： 分为输入段梗阻，吻合口梗阻和输出段梗阻三类。 （1）输入段梗阻：急性完全性梗阻和慢性不完全性 梗阻。 （2）吻合口梗阻：有机械性梗阻和胃排空障碍二种。 （3）输出段梗阻：表现为上腹部饱胀，呕吐食物和 胆汁。,.,术后并发症及临床表现,4倾倒综合征与低血糖综合征： 倾倒综合征：在进食，1020m
