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1、.,婴儿痉挛症治疗的中国专家共识,.,现状与意义,发病率约：0.20.5/1000活产儿 危害：死亡（1/3在3岁前，1/2在10岁前）视听障碍（1/3-1/2）MR （71-90%）精神障碍（28%）1年内其他类型癫痫（50-60%） lran J Child Neurol.2014 Summer Vol 8 No 3 临床现状：激素、氨己烯酸、雷帕霉素.,.,治疗选择的变异度（2012ANS调查）,.,激素治疗,ACTH、泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 欧美：因ATCH的经济负担 2017,Quertcor Inc,increase the cost of ACTH arget in th
2、e United States from Approximately $2000 to $80,000 for a 1-month treatment course intravenous methylprednisolone $200 中国：ACTH断货与供货不足问题 The Neurologist 2016;16;69-75,.,激素治疗,ACTH: 42%-87% Corticosteroids： 29%-70% 约三分之一的患者治疗后会再次痉挛发作 再次的激素治疗仍可能起效 治疗判断：脑电图的改变可作为IS治疗效果评估的重要指标之一，将治 疗后的脑电图的改变和痉挛发作控制情况相结合来评
3、估将更有助于对预 后的判断 Epilepsia.2015;51;2175-2189,.,激素治疗-ACTH,对于原发性或隐源性的IS患儿，ACTH作为一线用药优于其他用药 剂量预疗程：全世界没有一个统一的标准 20150 U/.d,或者2540 U/d,疗程可达2周12周 2013年Cochrane协作网发布了关于IS治疗的最新系统评价通过Meta分析三 个有关ACTH治疗IS的RCT得出：不论是痉挛控制、癫痫发作率还是高峰节 律紊乱缓解率，高剂量与低剂量组ACTH均无差异 The Cochrane Library 2013(6);1-69.,.,ACTH日不同剂量的疗效与安全性探讨,纳入患儿
4、数：200（2010-2016年） 剂量疗效比较： （1）73.9% （2-4 IU/kg/day）52.7% （1.1-1.9 IU/kg/day）23.5%（1 IU/kg/day） （p 0.01） （2）74.7% （2-3 IU/kg/day）70% （3.1-4 IU/kg/day）（p = 0.78） 二组副反应无差异 ACTH增到28天改善24% Effectiveness and Safrty of Different Once-Daily Doses of Adrenocorticotropic Hormone for infantile,.,激素治疗-ACTH推荐意见,推
5、荐ACTH作为IS治疗首选一线用药 推荐ACTH的治疗剂量为25-40 IU/d ACTH建议疗程为2周，根据临床治疗反映情况可延长至4周 建议治疗开始后23周进行治疗效果评估，内容应包括痉挛控制和高度率 的改善 如果治疗23周后不能使痉挛发作和高度失率改善或消失，则应考虑换药 或加药 结束ACTH治疗后，应给予口服泼尼松1.52mg/kg,顿服，逐渐减量，激素 总疗程23月 定期检测激素治疗的可能性副反应，如：电解质紊乱，高血压，骨质疏松， 感染等,.,激素治疗-其他激素,没有证据表明泼尼松龙与ACTH疗效相同 目前认为激素（e.g.ACTH，泼尼松龙）疗效高于VGB UKISS 2013
6、泼尼松龙（40mg/d）与ACTH治疗效果相当，并优于氨己烯酸，并且其激素 的副作用明显降低 高剂量静脉注射甲基泼尼松龙（20mg/kg.d）与ACTH、氨己烯酸治疗效果 相当 J child Neurol,2012,27(10);1284-1288.,.,中-高剂量泼尼松龙VS低-中剂量的ACTH疗效：随机、单盲、平行试验（SLCTR/2010/010）（早期评价及长期评价）,2月-2岁：ACTH 40-60 IU/d VS 泼尼松龙 40-60 mg/d 2周：泼尼松龙（10.45 +/- 2.65）VS ACTH （3045+/- 2.67）（p 0.01） 3月：泼尼松龙（64.6%）
7、VS ACTH（38.8%）（p = 0.01） 6月：泼尼松龙（58.3%）VS ACTH（44.9%）（p = 0.19） 12月：泼尼松龙（56.2%）VS ACTH（40.8%）（p = 0.13） 12月时的复发率无差异（p = 0.1） Pedial Neurol 2017 Pedial Neurol 2014,.,高剂量VS普通剂量泼尼松龙：开放性、随机对照实验（NCT01575639）,63人，随机分配，治疗第14天评价 泼尼松龙（4mg/kg/day）VS （2mg/kg/day） 高剂量VS普通剂量（51.6% vs 25%，p = 0.03） 副反应无差异 Epileps
8、y Res 2014,.,中国儿童高剂量的泼尼松的有效性和耐受性,研究期限：2011-2012年：20例 强的松：40mg/day，2周 16例（80.0%）2周时痉挛完全控制；13例（65.0%）7周痉挛完全控制 12例高度失率完全缓解；7例部分缓解 2-14月随访：最短11天-最长14月的痉挛控制（spasm-free interval） 6例复发（35.3%） 副反应Cushing征：15例（75.0%），激素8例（40.0%），昏睡3例 （15.0%），高血压3例（15.0%），感染8例（40.0%） Zhong,Jian-Min-etal Brain Dev 2015,.,激素治疗-
9、其他激素推荐意见,当无ATCH提供时，应选用其他皮质激素代替，包括口服泼尼松或泼尼松 龙以及以及甲基泼尼松龙静脉注射 推荐剂量：泼尼松或泼尼松龙4mg/kg.d,分2次服用，2周后缓减；甲基泼 尼松龙20mg/kg.d静脉滴注，连续三天后改口服泼尼松 激素总疗程;23个月内逐渐减停 治疗效果应于开始治疗23周内进行评估，包括痉挛控制和高度失律的改 变 如果治疗23周后不能使痉挛发作和高度失率改善或消失，则应考虑换药 或加药 定期检测激素治疗的可能性副反应，如：电解质紊乱，高血压，骨质疏松， 感染等,.,抗癫痫药-氨己烯酸,VGB: Europe since the late1980s: Can
10、ada since 1994 : 2009FDA批 准用于治疗IS FDA approved VGB for use in infantile spasms and as add-on therapy for refractory seizures. 国外多个指南及专家共识推荐为治疗IS的一线用药，特别是对于结节 性硬化的患者，氨己烯酸则为首选用药,.,ACTH VS ACTH + VGB:随机、多中心、开放实验,102医院（Australia 3, Germany 11, New Zealand2, Switzerland 3,UK83）,377例 早期诊断的患儿，入组前不超过7天 强的松龙
11、 10mg 4次/天 或肌注tetracosactide depot 0.5mg （40 IU） on alternate days with or without VGB100mg/kg/天 Safety and efffectiveness of hormonal treatment versus hormonal treatment with vigabatrin for infantile spasms(ICISS);a randomised,multicentre,open-label trial Lancet Neurol 2017,.,ACTH VS ACTH + VGB:随机、
12、多中心、开放实验,激素+VGB（186），激素（191） 治疗14- 42天无痉挛发作；激素+VGB 133（72%）；激素108（57%） （difference 15.0%,95%CL 5.1-24.9,p = 0.002） 严重副反应需要住院33例（16例激素；17例激素+VGB）,.,癫痫性药物,治疗证据不充分： VPA,NZP,LEV,ZNS,TPM等（Level U） 2012ANS 研究：1个meta分析，9个RCT, 21个前瞻性研究，24个回顾性研究 妥泰、左乙拉西坦、唑尼酰胺、丙戊酸、苯二胺族类作为IS的潜在治疗药 物 Clin Neuropharmacol 2017 Ef
13、ficacy of Treatment for Infantile Spasms;A Systematic Review,.,癫痫药物-推荐意见,抗癫痫药（如： 托吡脂、左乙拉西坦、丙戊酸等）可作用于激素治疗无 效的IS,或作为前期激素治疗的序贯治疗 托吡脂用于痉挛控制的剂量可以超过常规推荐剂量，根据个体治疗反应逐 渐滴定，超过常规治疗量时，应做好家庭知情告知 苯二氮卓类（如氯硝西泮）可作为其他治疗方案无效的IS的备选治疗或添 加治疗,.,其他药物-维生素B6,可能通过影响谷氨酸脱羧酶进而促进GABA合成，也可能参与5-羟色胺，多 巴胺，胆碱能系统而达到治疗作用 大多数报道的文献来源于日本 具
14、体药物剂量跨度范围非常大：10300mg/kg/d 2004年美国神经病学会和儿童神经病学会的IS治疗建议中明确提出维生素 B6的有效率与自然缓解率一致 国内学者研究发现，维生素B6对于治疗IS有效，且对于维生素B6治疗反应 的患者预后较好 Brain Dev,2011,33(9);783-789 Epilepsia,2004,45(2);103-108. Neurology,2004,62(10):1668-1681.,.,其他药物-维生素B6推荐意见,一旦考虑诊断IS，在激素治疗准备过程中，建议予以静脉维生素B6 100mg/kg/d治疗，3-5天 如治疗有效，应进一步做病因评估，并按照相
15、应病因做进一步处理 如治疗无效，应尽早使用激素等相应方案,.,其他药物-mTOR拮抗剂,雷帕霉素可抑制TORC1/PS6通路的表达，从而降低痉挛的发作评率及减轻 认知损伤 雷帕霉素对于痉挛的控制呈剂量依赖性，并且对于认知功能有保护作用， 尽管抑制该通路并不能减轻其他癫痫发作类型 在隐源性IS模型中雷帕霉素对于痉挛的控制无效，证明了雷帕霉素治疗症 状性IS的独特作用，以及IS与其他癫痫类型不同的发病机制 Neurobiology of disease.2011.43(2);322-329 Curr Neurol Neurosci Rep,2012,12(4);410-418,.,其他药物-mTOR拮抗剂推荐意见,建议mTOR拮抗剂（如雷帕霉素）仅作为结节性所致婴儿痉挛的辅助治疗 雷帕霉素、依维莫司是标签外用药，建议使用前做好知情告知 建议在有血药浓度检测条件下考虑使用，用药同时做血药浓度检测 雷帕霉素推荐剂量：1mg/d/ 负荷量3mg/d/，每天一次，推荐有效血药 浓度范围为510mg/ml 依维莫司推荐剂量：2.5mg-10mg/d,每天一次，常规剂量：5
