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1、.,妊娠期血栓性疾病的防治,.,病例一,婚况:未婚 年龄:21岁 主诉：停经8+周，反复呕吐7天，头痛、头晕1天，昏迷、呼吸停止7小时 G1P0。患者年幼曾经发烧，头脑不清晰，语言表达不清，不详） 8月1日（入院前7天）开始出现呕吐，严重，无论是否进食均会呕吐，未诉有头痛及发烧不适。 8月6日下午17:30左右（入院前19+小时），自诉头痛，未被重视，22:00左右，自诉头痛厉害，伴2次呕吐，非喷射状。 8月7日凌晨2:00多，呼叫120。 救护车上：全身皮肤发烫（存在感染？），烦躁，自诉头痛厉害。无抽搐、呕吐、尿失禁。 查：神志清，呼之能应，瞳孔不等大。 约6:30分，患者男朋友喂水后呛咳，
2、呼吸骤停。 查体：呈昏迷状态，呼之不应，血压90/60mmHg，心率130次/分，双侧瞳孔不等大，（左侧约3mm，右侧约5mm），对光反射均迟钝。,.,治疗经过,8月7日7:20- 8:00因处理后患者病情未见好转，区三甲医院C继续治疗。 接诊后查体：深昏迷，呼吸机辅助呼吸，双瞳等圆等大D5mm，光反射消失，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻啰音，HR：137次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，肝脾不大，肠鸣音减弱，肌张力降低，病理征未引出，四肢可见多处挫擦伤痕。,.,治疗经过,辅助检查： D-二聚体：54910ug/l FEU 。23：44静脉血常规：WBC18.53109/L, NEUT%90.2%
3、。 CT：1：左侧枕叶顶叶散在性脑出血、蛛网膜下腔出血，广泛脑水肿、环池变窄，脑干受压，未排除合并其它性质病变。 2：双肺下叶渗出性病变。 B超：肝、胆、脾、双肾未见明显异常；早孕:符合宫内妊娠约8+周，胚胎存活。,.,初步诊断：,1、颅内静脉窦血栓形成并出血 2、晚期脑疝 3、缺血缺氧性脑病 4、频临脑死亡状态 5、G1P0孕8W,., 8月8日20:35 死者血压测不出，心脏骤停 立即予胸外心脏按压、反复推注肾上腺素强心及加大升压药、补液等积极抢救治疗 21：15心脏停博复苏成功，但患者仍处于深昏迷状态，靠呼吸机维持呼吸。 8月9日16：57宣布死亡。,.,病例二,产妇，36岁，BMI 3
4、2，重度子痫前期，严重低蛋白血症，急诊剖宫产 术后1天，左下肢麻木，查左下肢皮肤温度下降，肿胀 四肢静脉彩超提示：左下肢深静脉血栓，1*0.5*0.5cm大小 低分子肝素0.6mg 皮下注射 q12h抗凝治疗 术后2天（抗凝24小时后），下肢麻木减轻，血氧饱和度88-90% 胸部VTA：肺背侧下段栓塞形成 转ICU，继续抗凝、生命支持治疗 术后4+天，腹部剧烈疼痛，面色苍白，心率加快，血压下降,.,超声提示：腹部切口巨大包块：血肿形成？ 经引流、加压包扎、输血等保守治疗无效，手术清创止血，见：腹壁下广泛活动性出血 术后输血，抗炎等治疗 止血术后5天，切口愈合良好，无出血倾向 低分子肝素 0.3
5、mg 皮下注射 qd ，无出血倾向，逐渐增加至治疗量 抗凝治疗至产后3月,.,DVT,急性期、亚急性期和慢性期。 急性期是指发病14天以内； 亚急性期是指发病1530天； 发病30天以后进人慢性期； 早期DVT包括急性期和亚急性期。,.,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a). Heit JA, et al. Ann Intern Med. 2005; 143: 697-706,VTE大约为 每1000名 孕妇既有 1
6、2例 发生 该疾病在孕期的任何时候都会出现并持续进展直至威胁到生命健康 产褥期产妇发生VTE的风险更高，年发病率是孕妇的近 5倍,.,现代社会形态下，孕产妇的特征增加VTE风险,高龄,孕期肥胖,剖腹产,事实上，年龄35岁的高龄产妇比例、孕期肥胖率、以及剖腹产率高且不断增加， 这些将大大刺激VTE的发生。,35+,.,诸多因素可增加产前/产后VTE发生风险,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,.,.,2015 RC
7、OG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,.,2015 RCOG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表(续),Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,既往已存在的危险因素、产科危险因素、产科危险因素
8、3项危险因素的评分相加，得出总评分，根据总评分评估是否需要进行血栓预防以及血栓预防的时机。 ART：辅助生殖技术；IVF：体外人工受精；OHSS：卵巢过度刺激综合征,.,2015 RCOG指南建议：应积极评估 孕产妇VTE危险因素，合理掌握抗凝指征,如果产前总评分4分，应考虑从孕早期开始预防血栓形成。 如果产前总评分为3分，应考虑从28周起开始预防血栓形成。 如果产后总分2分，应考虑进行至少10天的血栓预防。 如果产前入院，应考虑预防血栓形成。 如果长期住院（3天）或产褥期入院，应考虑血栓预防。 对于明确存在出血风险的患者，应讨论出血和血栓形成的风险平衡。,Thrombosis and Emb
9、olism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,2015RCOG 指南推荐,.,产前血栓风险因素评估与管理,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,RCOG指南：对孕产妇VTE预防的综合指导(产前VTE的预防管理),.,病例3,孕妇，28岁，停经8周，孕2产1，I型糖尿病肾病，第一次
10、产检,.,VTE评分：3分,早中孕，一级预防（基础预防），定期监测，动态评分 从28周起开始预防血栓形成 停药时间？,.,.,何时停用肝素？,由于低分子肝素的作用持续时间长，在进行手术麻醉之前，至少要停药1224 h：如果使用的是预防剂量，需要停药12 h，如果使用的是治疗剂量，原则上需要停药24 h。 在计划引产的24 h之前，停用低分子肝素。 在妊娠满38周以后，需要停用预防剂量的低分子肝素，等待孕妇自己发动分娩。,.,病例3,孕妇，28岁，停经8周，反复呕吐3天，精神差，基本不能进食 孕2产1，I型糖尿病肾病 如何动态治疗及监测？,.,I型糖尿病肾病-3分 妊娠剧吐-3分 马上纠正脱水、
11、维持电解质平衡 止吐 抗凝治疗！,.,呕吐好转，评3分，停止抗凝，妊娠28周开始抗凝 可以逆转因素，动态评分,.,病例4,孕妇，38岁，停经8周，孕2产1，I型糖尿病肾病，BMI 32，第一次产检,.,VTE评分：5分-高危,一级预防（基础预防），定期监测，动态评分 从孕早期开始预防血栓形成 关注高危因素的监测及管理： 肥胖：体重管理、血糖管理 高龄：胎儿筛查及高龄的各种合并症,.,产后血栓风险因素评估与管理,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Gui
12、deline No. 37a).,RCOG指南：对孕产妇VTE预防的综合指导(产后VTE的预防管理),年龄35岁 肥胖 (BMI30kg/m2) 胎次3次 吸烟 择期剖腹产 VTE家族史 低位血栓形成风险 大静脉曲张 目前全身性感染 制动，如截瘫、PGP；长距离旅行 目前先兆子痫 多次妊娠 中位产钳术或伴有旋转的分娩 本次妊娠死产 中位产钳术或伴有旋转的分娩 产程过长(24小时) PPH (1升或输血) 一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史 低危血栓形成风险 多次妊娠 IVF/ART,任何既往VTE史+ 需要产前LMWH的患者 易栓症患者 易栓症低风险+家族史,分娩时剖腹产 BMI
13、40kg/m2 产褥期再次入院或住院时间延长 (3天) 产褥期的任何外科手术 (会阴即刻修复术除外) 医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰状)细胞病；静脉注射吸毒者,中危 产后使用LMWH预防血栓至少10天 如或3分，应延长LMWH的血栓预防时间,高危 产后使用LMWH预防血栓至少6周,2种危险因素,.,分娩时剖腹产 2分 BMI40kg/m2 2分 产褥期再次入院或住院时间延长 (3天) 产褥期的任何外科手术 (会阴即刻修复术除外)如阑尾切除术、产后绝育术等 3分 医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病
14、肾病；镰状)细胞病；静脉注射吸毒者 3分,年龄35岁 每项1分 肥胖 (BMI30kg/m2) 胎次3次 吸烟 择期剖腹产 VTE家族史 低位血栓形成风险 大静脉曲张 目前全身性感染 制动，如截瘫、PGP；长距离旅行 目前先兆子痫 多次妊娠 中位产钳术或伴有旋转的分娩 本次妊娠死产 产程过长(24小时) PPH （产后出血）(1000ml或输血) 一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史 低危血栓形成风险 多次妊娠 IVF/ART,.,产后抗凝,.,LMWH的应用时长：根据危险因素分层进行个体化建议，不可随意停药,Thrombosis and Embolism during Pregn
15、ancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a).,2015RCOG 指南推荐的抗血栓治疗时长,.,病例,产妇，28岁，GDM，重度子痫前期，择期剖宫产,.,VTE评：2分 产后12-24小时开始使用肝素抗凝 至产后10天 评估风险后停药,.,病例,产妇，28岁，GDM，重度子痫前期，择期剖宫产 术后5天出现高热，T39.8，伴咳嗽咳痰，进食少，反复呕吐。胸片：双下肺感染。 加强抗炎治疗，补液纠正脱水。7天后渐渐好转。,.,VTE评：5分（子痫前期、择期剖宫产、感染、脱水，延长住院时间） 对于危险因
16、素持续的妇女，如长期住院、产褥期感染或手术，应延长抗凝治疗最多至6周或直至危险因素不再存在。,.,产后抗凝,.,病例,产妇，35岁，GDM 产后一天出现左下肢麻木。双下肢彩超提示：左下肢深静脉血栓形成。,.,血栓形成，马上开始抗凝,方案 1、一直使用低分子肝素抗凝共三月，使用治疗量，一天两次。 2、开始使用肝素第一天就使用华法令，5-7天停用肝素 调整华法令用量，INR维持在2.0-3.0之间 连续使用华法令3月，无哺乳禁忌。 3、口服抗凝药物（不能哺乳）。,.,抗凝药物与麻醉,.,.,LMWH是指南推荐的用于VTE防治的合适抗凝药物,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a). Thromboembolic D
