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1、 危重患者的评估 河北大学附属医院重症医学科陈宁 危重病人 存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人 消耗性疾病晚期病人 急危重症的医学专业特点 突发性 不可预测性 病情难辨多变救命第一 先稳定病情再弄清病因时限紧迫 病情进展快 预后差 应争分夺秒 强化时间观念 赶在 时间窗 内尽快实施目标治疗注重器官功能 防治多器官功能衰竭 必须全身综合分析和支持治疗 最主要的专业思路和对策 判断 但暂不诊断对症 但暂不对因救命 但暂不治病所谓先 救人 然后再 治病 而不遵循 治病 救人 的常规 目的 发现异常生理情况评估严重性及时处理挽救生命早期干预查找更深层次原因 一般患者的诊治程
2、序 病史查体检查诊断治疗 Time 时间 危重病人 危重患者的诊治程序 初次评估紧急复苏再次评估确诊治疗 病情危重 初次评估 气道呼吸循环意识检查 初次评估 气道 除外气道梗阻保持气道开放失去对气道的控制将发生灾难性的后果 初次评估 呼吸 呼吸频率 大汗 辅助呼吸肌参与 胸腹运动的协调性听诊肺部呼吸音及啰音情况呼吸频率增快是病情危重的直观表现早期紫绀较难发现指脉氧明显下降是呼吸异常的晚期 初次评估 循环 血压组织灌注 意识水平 皮肤花斑 末梢湿冷 毛细血管再充盈差 少尿 代谢性酸中毒注意 由于代偿作用低血压是循环衰竭终末期表现 初次评估 意识 意识水平下降提示机体代偿机制丧失意识水平下降注意中
3、枢神经系统病变瞳孔的检查 注意 腹部查体是必不可少的一部分 初次评估 检查 血常规 电解质 血糖 肾功能 淀粉酶 血气分析 凝血 心肌三项 胆碱酯酶 胸片检查应与复苏同时进行 紧急复苏 稳定呼吸气管插管 机械通气稳定循环补液 补血 血管活性药物 再次评估 治疗效果详细病史仔细查体全面检查 再次评估 治疗效果 生命体征组织灌注 再次评估 详细病史 既往疾病治疗情况脏器储备能力评估 再次评估 仔细查体 发现表象下的真正原因 再次评估 全面检查 完善化验影像检查 不遗漏可疑之处 确诊治疗 去除病因加强监护 示例 患者一般情况 某某男性 71岁10年前肺癌一侧全肺切除2010 1 26发憋气短入我院2
4、010 2 3呼吸困难加重转重症医学科 体温35 5 呼吸35次 分心率112次 分血压202 100mmHg指脉氧88 三凹征 大量痰鸣音大汗 示例 原科室治疗 面罩吸氧8 10L min抗感染解痉 化痰降压 硝普钠应用 无明显效果 示例 问题 呼吸困难血压升高 示例 入重症医学科后处理 经口气管插管呼吸机辅助呼吸停硝普钠镇静药应用 示例 处理后表现 呼吸30次 分指脉氧96 血压90 60mmHg补液 去甲肾上腺素0 1ug kg min 血压120 85mmHg 病因查找 患者因既往行左侧全肺切除术 术后患者肺功能差 此此因患者高龄 体质差 因肺部感染出现呼吸困难 痰培养结果提示白色假丝酵母菌生长 去处病因 入我科后经验性给予抗真菌治疗 待痰培养结果回报后继续应用抗真菌治疗 约10天后患者试脱呼吸机成功 患者病情恢复 代偿反应 早期 心率增快 呼吸增快 血压升高末期 心率减慢 呼吸减慢 血压降低 治疗强度 面罩吸氧8L min与导管吸氧2L min多巴胺5ug kg min与15ug kg min 总结 初次评估 发现危重情况紧急复苏 维持呼吸循环再次评估 明确病因确诊治疗 去除病因 谢谢
