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1、上海市社区临床药师规范化在职培训药物治疗管理(MTM)五要素工作表（2017版）表1： 药 物 治 疗 评 估 表（MTR）患者评估姓名：性别：年龄：体重：身高：职业：居所：独居 / 夫妻 / 子女医疗卡号：联系电话：联系地址：用药情况列表药物及医嘱适应症服用频次患者对药物理解依从性剂量、频次合适有无不良反应有无服用障碍问题备注嗜 好药物过敏及药物不良反应史吸烟情况（使用量）：饮酒情况（使用量）：咖啡因（使用量）：药物过敏史及表现：药物不良反应史及表现：表2： 个人用药记录（PMR）姓名联系方式家庭住址该清单应注明您所有使用的药品：包括处方药，非处方药，中药品，和膳食补充剂请随身携带您的个人用
2、药清单，并向医生和药师出示药品适应症服药时间开始日期停止日期医师姓名特殊要求名称剂量上午中午晚间睡前药物不良反应： 有 无 药品名称：不良反应表现：嗜好： 吸烟情况：饮酒情况：其它：更新药师更新日期表3： 监护计划 （）适应症（目前疾病的描述和病史)例：高血压（每种适应症拟定一个单独的监护计划！）治疗目标（体征，症状，化验结果正常化)1. 我们的目标是通过维持依那普利一天的用量，然后从周二开始减少依那普利的每日给药剂量为每日2次，每次10mg, 来消除直立性低血压。2.3.即将解决的药物治疗问题（适应症，有效性，安全性，依从性) 目前没有 已存在（罗列）：1. 因为超剂量使用依那普利，这个患者
3、已经发生直立性低血压。2.3.表4： 药 物 治 疗 计 划 表（MAP）病人姓名:医生姓名：药师姓名：日期：以下列表中的行动步骤可以帮助更好地达到药物疗效依照清单步骤操作帮助您更好地和您的医生和药师共同管理您的疾病治疗行动步骤我需要做什么（药物剂量，途径，频次，疗程）或（饮食、作息、生活方式改变或其他)患者记录我是怎么完成的，什么时候完成的医生签名确认：患者签名确认：下次与药师的预约时间:表5：随 访 评 估 表（follow - up）随访项目治疗前基线第一次随访第二次随访症状体征1234实验室检查1 高血压（SBP、DBP、平均动脉压、脉率）2 高脂血症（总胆固醇、甘油三酯）3 糖尿病（
4、血液或血浆中的葡萄糖、糖化血红蛋白（HbAIc）、血脂、血压、肾功能检查（包括血清肌酐和尿素氮）4心律失常（心电图ECG）5新的药物治疗问题无 已记录 MTM药物治疗总结文档类别举例患者资料基本信息：地址、电话、电子邮箱、性别、年龄、种族、教育程度、患者的特殊需要、(“医保”）主观观察患病史、家族史、社会背景、主诉、过敏史、过去药物不良反应史客观观察已知的过敏史、疾病、身体条件、实验室结果、生命体征、诊断标志、身体检查结果评估问题列表、评价药物治疗相关问题计划制订医疗实施计划帮助患者达到特定的治疗目标教育向患者教育药物治疗的目标设定和实施指导合作与其他医护专业人员交流，推荐、转诊，且通过书信等形式交换意见PMR所有药物记录，包括：处方、非处方药、中草药及其他膳食补充剂MAP以患者为中心的方案列表，一些列行动用于追踪患者自我管理进程随访转诊计划或下一次随访时间 药师签名： 年 月 日
