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1、病毒性脑炎的临床诊疗及病历分析首都医科大学宣武医院 郭冬梅 病毒进入神经系统及相关组织可以引起炎症性的和非炎症性的改变，我们称之为神经系统的病毒感染。根据病原学中病毒核酸的特点，病毒可以分为 DNA 病毒和 RNA 病毒，能够引起神经系统感染的病毒很多，具有代表性的有 DNA 病毒中的单疱病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等， RNA 病毒中的常见的有脊髓灰质炎病毒和柯萨奇病毒等等。 病毒性脑炎其发病机制有三种。病毒性脑炎的发病机制为：病毒性脑炎的发病机制为急性病毒脑炎病毒直接经过血流神经轴索或细胞到细胞的传递方式侵犯脑基质，造成脑的炎症。感染后脑炎是由于病毒感染后机体免疫的变化造成静脉周围的
2、神经纤维的脱髓鞘样改变。 病毒进入中枢神经系统，可以引起急性脑炎或脑膜炎综合征，也可形成潜伏状态或者持续性的感染状态，早复发性和慢性转移。 病毒性脑炎临床有一些共同的特点，比如说它的病原都是由病毒感染引起，症状前驱症状都有类似呼吸道感染的症状，也有的可以发热、全身不适等，随着疾病的进展，脑实质受累的症状比较突出，癫痫发作、意识障碍、精神症状、或者肢体的活动功能障碍等等。 在体征上我们可以查到脑炎的病人意识的障碍、肌力及肌张力的改变，椎骨受损害等等，脑适质受损的体征。脑脊液检查，颅内压正常或者可以轻度升高，脑脊液白细胞改变以淋巴细胞为主的白细胞轻到中度增多。脑脊液蛋白可以轻度增高，脑脊液的糖的含
3、量一般正常。这和其他细菌性感染是有区别的。病毒性脑炎的实验室检查，通过血清以及脑脊液的病毒抗体检测，可以有阳性的改变。病毒性脑炎还有一个确诊的依据，就是经过脑活检可以发现非特异性的炎性的改变，而且细胞核内可以出现嗜酸性的包含体，电镜下可以发现细胞内的病毒颗粒，这也是我们确诊的依据。 病毒性脑炎，脑电图特异性的异常，或者是一个广泛性的异常。影像学可以显示出病灶，但是有些时候没有特异性。对于病毒性脑炎来说，它的治疗一方面是针对病原体的治疗，也就是抗病毒治疗，其他还有一些对症的治疗。包括降低颅内压，抗癫痫，以及脑细胞保护药物的使用。 我们下面介绍一些临床上比较常见的病毒性脑炎类型。第一个要跟大家讲述
4、的就是流行性乙型脑炎。我们也简称为流脑，它是由蚊虫传播导致的一个乙型脑炎病毒感染引起的脑炎。它的流行季节在每年的 7-9 月份，这个时候蚊虫比较多，病毒侵入人体大概经过 4-21 天的潜伏期以后出现了神经系统的症状，比如高热、癫痫、昏迷以及颅压高等。确诊的依据就是找到了乙型脑炎的病毒抗体。乙型脑炎的影像学特点，可以见到额叶、顶叶、颞叶多发散在的病灶。除轻型的以外，除轻型病例以外，中至重型的患者，脑膜受累比较明显。 另一个脑炎就是森林脑炎，它是通过蜱的叮咬，森林脑炎病毒进入到人体，在接触局部淋巴结或单核巨噬细胞后，病毒包膜 E 蛋白与细胞表面受体相结合，然后融合而穿入细胞内，病毒在淋巴和单核细胞
5、内进行复制，复制的病毒不断释放而感染肝、脾等脏器。 感染后 3-7 天，复制的病毒大量释放到血液中，形成了病毒血症，病毒随血流通过血脑屏障最后侵入到神经细胞也可以通过淋巴以及神经的途径，抵达中枢神经系统，产生广泛性的炎性改变，临床上表现为明显的脑炎症状。多发生在春夏季节，也就 5-7 月份，以青壮年为主的森林工作者为多见。以上特点也就告诉我们，如果在发病的高峰季节 5-7 月份，他又是在林区工作的青壮年患者。出现类似脑炎的症状，那我们就要考虑他是不是一个森林脑炎。 另外还有一种脑炎，是在小儿比较多见的，叫亚急性硬化性全脑炎。压挤性硬化性全脑炎，又称为亚急性硬化性白质脑炎，亚急性包涵体脑炎。它是
6、由麻疹，亚急性硬化性全脑炎，是由麻疹，压挤性硬化性全脑炎是由麻疹缺陷病毒感染所导致的，发病率大概是百万儿童里头有 5-10 个患者，患儿可以发病。多见于 12 岁以下儿童。患儿 2 岁前患过麻疹，经过 6-8 年的无症状期以后，隐匿起病，缓慢进展。 临床上可以分为早期、运动障碍期、强直期三期。那么在早期可以表现认知行为的改变，注意力不集中，坐立不安。运动障碍期可以在早期出现行为改变，注意力不集中等表现后的数周或者数月以后，出现了共济失调、肌真乱、肌张力障碍、癫痫发作。紧接着在运动障碍期之后，强直期的表现为肢体肌强直、腱反射亢进，病理征阳性，以及去皮质，去皮层，以及病理征阳性以及去皮层或者去大脑
7、强直，最终死于合并感染或循环衰竭。 亚急性硬化性全脑炎的患者，脑电图有特征性的改变，表现为周期性的高幅慢波，每秒 2-3 次的慢波同步性爆发，还可以有肌阵挛每 5-8 秒出现一次。影像学的表现， CT/MRI 表现为白质类多灶性的病变，还可以伴随有皮层的萎缩。血清、脑脊液当中麻疹病毒抗体滴度明显增高。目前，尚没有更有效的治疗方法，以支持疗法和对症治疗为主，并且要预防并发症。总结以上亚急性硬化性全脑炎的特点，提示我们如果遇到了小儿出现了类似脑炎的症状，那我们要想到是不是亚急性硬化性全脑炎？那就需要通过脑电图以及血清脑脊液中麻疹病毒抗体的检查来确诊是否稳定。 单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒感染
8、引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病，又称为亚急性坏死性脑炎。是中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。它一年四季均可发病，无明显的季节差异。任何年龄都可以发病，这个病没有季节性没有性别的差异，也没有年龄的差别。 疱疹病毒可发生于体表的不同部位，如口腔、口腔黏膜、皮肤黏膜移行部和生殖道黏膜，由于生物学和免疫学特性，疱疹病毒分为疱疹病毒 1 型、疱疹病毒 2 型两个类型。疱疹病毒 1 型主要引起非生殖道部位的皮肤、黏膜和器官感染。疱疹病毒 2 型主要引起生殖器及腰部以下的皮肤疱疹，因此常伴有生殖系统和会阴部皮肤的损害。 疱疹病毒感染的途径，人类口、眼等部位感染疱疹病毒 1 型的时候，该病毒都可以潜伏
9、在三叉神经节的感觉细胞内，当机体抵抗力降低时发病。成人单，成人患单疱脑炎多循环，成人患单疱脑炎多由于，多，成人患单疱脑炎多循神经感染所致，病毒主要是经过嗅神经和三叉神经传至脑内，因此，疱疹病毒 1 型病变主要见于颞叶和额叶的框面。 疱疹病毒的病理改变为，病变可以遍及全脑，而且是非对称性的，特别是颞叶中下部和颞叶及基底部呈广泛的严重坏死，伴有弥漫性软化、出血。这个软化、出血也是单疱脑炎的特征性的改变。显微镜下，表现为一般的炎症变化还有典型的病理改变，细胞核内有嗜酸性的包涵体以及出血性坏死。 单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现。常常急性起病，但也有一些亚急性、慢性和复发的病例。前驱期的表现常常以头晕、头
10、疼、全身疼等表现。随后可以有上呼吸道感染的症状，有发热、最高可以达到 38-40 度左右。有些病例还可以出现皮肤的疱疹，这个阶段我们就要称之为前驱期，一般不超过 2 周。 前驱期过后，到了中枢神经系统功能出现症状期，前驱期过后出现中枢神经系统功能受损害的表现，可以表现为头疼、惊厥或者抽搐，不同程度的意识障碍，共济失调、偏瘫、眼肌麻痹，脑膜刺激症，去大脑强直和精神症状等。有的患者精神症状异常突出，表现为神志淡漠、定向力障碍、行为异常，幻觉、躁动不安，以至于精神症状而被收至于精神科。精神症状突出的患者，往往是由于病毒损害了额叶、颞叶和边缘系统而引起的。 单纯疱疹病毒性脑炎的神经系统体征个表现颈项强
11、直、肌张力增高、腱反射亢进，可以引出病理反射，可有肢体的偏瘫、颅神经受损，感觉减退等。有的病例脑实质坏死发展迅速，常表现为明显的颅内压增高。这一类型的患者死亡率很高，可以达到 20-70% 。 单疱脑炎的辅助检查有以下特点，脑脊液检查多数病人颅内压增高，白细胞增多，以淋巴细胞为主，脑脊液中常有大量的红细胞使脑脊液呈浅黄色，此种现象在其他的病毒性脑炎是不多见的。另外单疱病毒抗体的检测，脑脊液以及血清中抗体 IgG 增高，三份标本血与脑脊液滴度的比值为小于 1 ： 40 ，间隔两周以上，双份标本抗体基部升高 4 倍以上有临床诊断的意义。 脑电图在单疱脑炎的患者，发病的早期颞叶、额叶可以出现周期性的
12、慢波，和局限性的高波幅尖波、棘波、双侧往往不对称。 头颅 CT 扫描可以见到颞叶、额叶由于脑组织坏死，而出现区域性的改变。核磁共振在上述的部位也就是额叶、颞叶可以出现长 T1 、长 T2 的信号改变，强化以后脑组织以及脑膜都增强。 (ppt24) 我们这张 CT 上可以看到，左侧颞叶的低密度。 (ppt25) 他们在核磁上可以表现为长 T1 、长 T2 的信号。 单纯疱疹病毒性脑炎的治疗，首先一般治疗，加强护理、预防褥疮以及肺部感染等并发症，同时根据病情采取降温、抗癫痫、脱水降颅压等处理。颅内压增高并且有颅压高危象的患者当药物治疗无效的时候，可以采取脑室引流，去骨减压及紧急缓解颅内压增高。 抗
13、病毒治疗，也就是针对病原的治疗，我们首先选用阿昔洛韦。阿昔洛韦它只对感染病毒的细胞起作用，而不影响没有感染的细胞并参与病毒编码的胸腺嘧啶脱氧核苷酸，阿昔洛韦它并不影响未感染的细胞，并参与病毒编码的胸腺嘧啶脱氧核苷激酶磷酸化，从而干扰病毒 DNA 聚合酶，可提高存活率和减少并发症，以成为临床的首选。 药物剂量为每 5-10 毫克每公斤，静脉点滴大概每 8 小时一次，一般疗程为 14-21 天，如果病程比较重，也可以重复一个疗程，抗病毒治疗时间太短往往容易复发，或者使病情加重，阿昔洛韦的不良反应主要可以有震颤、皮疹、血尿、短暂的肾功能不全意义转氨酶升高，所以在用药期间注意检测他的生化指标，转氨酶以
14、及肝功能。 单纯疱疹性脑炎，肾上腺皮质激素的使用及存在的争论，鉴于免疫损害参与了本病的发病机制，多数学者仍然主张使用激素治疗本病，皮质激素可以减轻炎性反应、解毒和稳定溶酶体系统，降低毛细血管的通透性、保护血脑屏障、消除脑水肿、克服脑水肿所导致的反跳作用。 所以，对于病情相对重的患者，可以考虑皮质激素的治疗，一般以地塞米松为首选，用药剂量大概 15-20 毫克每天，静脉稀释以后滴注。一般常规用量 10-14 天就开始减量。 下面是我们曾经收治的一个单疱脑炎治疗有效的一个患者。这个病例是一个女性， 59 岁，主要以反应迟钝、发作性四肢抽搐，来我们院的，住院的治疗的。患者是个中年女性，急性起病，病情
15、呈进行性进展，发病前四天以反应迟钝、言语不利为表现。四天后，表现出现了四肢抽搐，伴有短暂的意识丧失。没有肢体功能的活动障碍，并且没有发热的病史，入院查体神志是清楚的，反应迟钝，有不全的命名性失语表现，四肢肌力病理呈阴性。入院以后，根据查体我们考虑定位诊断患者有四肢抽搐伴意识丧失，也就是癫痫发作，考虑皮层功能受累，影像学、核磁共振表现左侧颞叶内侧以及顶叶、额叶都有一些长 T1 、长 T2 信号的改变，所以综合定位，患者除了皮层以外，颞叶、顶叶也都受累及，根据病史，起病以认知功能障碍为主，伴有癫痫发作，结合影像学，高度怀疑是一个病毒性的脑炎。 经过脑脊液的化验检查，腰穿发现，白细胞脑脊液 10 个
16、白细胞。 脑脊液蛋白是一个轻度增高， 59 毫克每分升，糖和氯化物是正常的。 脑电图的检查表现为一个广泛中度异常，左侧可见到正向间波在双极到上还可以见到，脑电图检查表现为广泛中度异常。 影像学可以看到颞叶和顶叶都有一些长 T1 、长 T2 信号的改变。 我们首先考虑病毒性脑炎，治疗方面，根据我们考虑的病毒性脑炎给予了正规的抗病毒治疗，配合地塞米松的治疗，加上脑保护剂，经过两周的治疗，病人症状明显好转。继续抗病毒，一个月后痊愈出院。 这个病例就告诉了我们，抗病毒治疗对于病毒性脑炎来说是非常有必要的，在鉴别诊断方面，对于脑炎的病人，我们要考虑到边缘性脑炎的可能，也就是在病人住院期间要进行肿瘤的排查，包括血清学的肿瘤指标，以及脑脊液的抗，肿瘤抗体，以及西药的时候可以做辅助分析、胸部分析来进一步排除。当然了现在随着检测手段的提高，那这个抗 NMDA 受体脑炎也放在了我们鉴别诊断的考虑的。另外在鉴别诊断方面如果考虑到有没有抗 NMDA 受体脑炎
