小儿烧伤治疗说课材料

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1、 小儿烧伤 小儿烧伤是指12岁以下儿童烧伤 占同期住院病人的32 82 由于小儿发育未成熟 动作不协调 回避反应迟缓 故易发生烧 烫伤 致伤原因多为生活烧伤 其中以热液烫伤最多 火焰烧伤次之 电烧伤多为小儿握持或赤足碰到裸露电线而触电烧伤 也有较大儿童因攀爬变压器 高压线杆而致高压电烧伤者 三 循环系统 小儿全身血量约占体重的8 小儿细胞外液占体重的25 47 维持体液平衡较成人差 所以耐受脱水的能力也差 四 消化系统 小儿肠壁薄 黏膜血管丰富 渗透性高 吸收率也高 易发生胃肠道感染而引起中毒性腹泻及肠功能紊乱 烧伤后应加强口服营养 给于高蛋白和低脂饮食 五 泌尿系统 婴儿的膀胱容量为50ml

2、 1岁时约为200ml 10岁约为750ml 15岁能达1500ml 六 免疫系统 新生儿的免疫系统发育不完善 只有IgG抗体 没有IgM抗体 因此对革兰氏阴性杆菌感染等无保护作用 对细菌的易感性比成人高 七 小儿皮肤嫩薄 附件少 度烧伤极易因感染而变为 度烧伤 小儿烧伤面积评估 小儿体表面积的特点 头大 腿短伦 勃法 不同年龄小儿身体各部位表面积的比率 年龄 岁 1151015头颈 191713119一侧大腿 5 56 588 59一侧小腿 555 566 5躯干上肢于成人相同 新九分法 头面部体表面积 6 12 年龄 双下肢 含臀部 体表面积 46 12 年龄 双上肢 2 9躯干 3 9

3、含会阴1 小儿烧伤严重程度分类标准 严重程度总面积 或 度面积 轻度25 10 或有以下情形之一 总面积虽不足15 仍属重度烧伤范围 1 全身情况严重或已有休克者 2 有严重创伤或合并化学药物中毒者 3 重度吸入性损伤者 4 婴儿头面积烧伤超过5 者 急救和早期处理 一 气管切开 维持呼吸道通畅 头面部烧伤的早期往往水肿严重 甚至可因肿胀压迫气管引起呼吸困难 特别是火焰烧伤时 患儿常因恐惧大声呼喊致使烟雾吸入 引起吸入性损伤 临床表现为烦躁不安 呼吸增快 40次 分以上 伴有呼吸困难 应立即做气管切开 胸部环形焦痂影响呼吸者应及时行减张切开 并注意防止镇静剂过量引起的呼吸抑制 影响呼吸交换量

4、二 建立静脉通路 进行液体复苏 烧伤面积超过5 的小儿均应经静脉补液 但因小儿耐受性差 补液过多或不足都对小儿有严重影响 可发生肺水肿或休克 伤后前8h补入总量的一半 后16h补入其余的一半 伤后48h以后需要根据病人具体情况予以调节 补液原则 先盐后糖 先晶后胶 补液临床指标 1 尿量 维持每小时尿量0 5 1ml kg 2 神志清楚 安静 无烦躁 躁动等脑缺氧症状 3 心跳有力 能扪及足背动脉搏动 心率在140次 分以下 4 肤色正常 外周静脉及毛细血管充盈良好 肢端温暖 5 血压不低于80 90mmHg 脉压不低于20mmHg 注意液体质和量的调控 1 胶体液应用血浆为好 不使用胶体胶体

5、液者往往会使休克度过不平稳 2 电解质液以采用平衡盐溶液为宜 有酸中毒时或有血红蛋白尿需要碱化尿液时 再酌情加入碱性药物的比例 3 电解质液 葡萄糖液和胶体液应当交替使用 4 休克期少尿首先考虑血容量不足 应加快补液 如果补液量已较充足 其他休克指症不明显而仍然尿少时 可在补液的同时给于利尿药物 如20 甘露醇或呋塞米等 小儿烧伤的创面处理 1 小儿体温易受环境温度影响 在气温较高时 包扎面积过大易发生高热 故应多采用暴露疗法 而在寒冷季节则以包扎为宜 2 创面用药浓度及面积不宜过大 以免引起药物吸收中毒 3 创面感染时常易出现皮疹 瘀斑 出血点 荨麻疹或猩红热杨皮疹 严重全身感染时可于脓包疹

6、 绿脓杆菌脓毒血症时创面坏死斑多见 此时应立即切除坏死组织和焦痂 4 小儿皮肤嫩薄 附件少 创面感染后易加深 但小儿生长力较强 创面愈合又较成人快 因此手术取皮时要特别注意不能过厚 以免供皮区不愈合 常见并发症 一 高热烧伤后均有不同程度的发热 小儿体温超过39 也十分常见 一般不需特别处理 如体温持续在39 或40 以上就要积极寻找发热原并进行紧急处理 以免延误治疗而引起惊厥 昏迷或其他更严重的后果 1 创面感染 表现为局部潮湿 积脓或有臭味等 早期创周有明显的蜂窝织炎 严重者为创面脓毒症 或者可以见到创周有 虫蛀样 侵袭性感染 肉芽创面暴露过大可引起高热 2 脓毒症 体温骤升或持续高热常是

7、脓毒症的早期症状之一 除高热外 多伴有其它脓毒症的表现 原因 由于小儿体温调节中枢尚未成熟 易受各种刺激而发生高热 3 创面包扎过多过厚 可以致散热不良 特别是炎热天气 改为暴露疗法 体温即可下降 4 换药热 因换药面积太大 扰动太多 尤其是对创面进行浸泡以后 易引起明显发热 这种高热 多为 一过性 与换药有明显关系 同样 湿敷面积过大也可引起高热 5 肺部感染 常同时有呼吸道症状 如咳嗽 气急 肺部湿罗音等 X线片有助诊断 6 环境温度过高 多见于温度过高的夏季 或者冬季保温温度过高 致使小儿体温发散不好 多见于婴幼儿 7 合并颅脑损伤 影响体温调节中枢8 输血输液反应 持续4 6h9 过敏

8、性反应 如药物过敏10 药物热 持续应用大量抗生素后 治疗 1 病因治疗 针对高热的原因进行治疗是主要的 根本的 而重点又 在于防预 2 降温处理 避免发生惊厥 昏迷 物理降温 温水 擦浴 多用于发热初期并伴有寒战时 当寒战消失后 即可 采用冷敷 冰袋置大血管部位或用酒精浴 直至皮肤发红为止 药物降温 应用肾上腺皮质激素如地塞米松等 3 镇静止痉剂 小儿高热 尤其是婴幼儿的突起高热 容易发生惊 厥 所以 在退热的同时 应用镇静止痉药物 以防止惊厥发生 二 惊厥惊厥是大脑功能失常的临床表现往往抽搐与昏迷同时存在 1 病因 高热惊厥 以半岁到3岁多见 一般与发热开始时发生 为大发作 持续数分钟即可

9、缓解 较长可达十几分钟 惊厥缓解后 神智即恢复正常 无神经系统症状和体征 发作次数一般不超过2 3次 热退惊止 但有半数病儿在下次发热时再次发生惊厥 中毒性脑病 由烧伤脓毒症引起 脑缺氧 脑水肿 水电解质平衡紊乱 营养不良 高血压脑病 药物中毒或过敏 其他 如癫痫 破伤风 感染后血栓 脑出血坏死 颅内出血或积液及脑膜脑炎等 3 防治重点在于预防 关键在于针对发生惊厥的原因进行预防 如降温 防治脓毒症和及时纠正水电解质的失衡 如已发生惊厥 应及时抢救 急救 将患儿口扩张 放压舌板 以防咬伤舌部 立即给氧 并密切观察呼吸和心跳情况 持续抽搐时间较长可引起窒息 应注意保持呼吸道通畅及实行人工呼吸 抽

10、搐伴有呕吐者应立即侧卧 以防止误吸和吸入性肺炎 创面要妥善保护 以免擦伤 止痉 药物止痉 苯巴比妥钠 地西泮 氯丙嗪及异丙嗪等 窒息的处理 呼吸困难青紫者 给氧 必要时行人工呼吸 或机械通气 并发症的处理 惊厥反复发作或持续不止可引起脑缺氧 脑水肿 必要时可给20 甘露醇注射液或速尿注射液行脱水治疗 同时还应密切注意呼吸和心功能状况 随时给予必要的处理 病因治疗 最关键 加强创面处理 彻底引流 及早消灭创面 积极防治脓毒症 及时纠正水电解质紊乱等 三 胃肠功能紊乱 3岁小儿最常见 由于小儿消化道发育不完善 胃酸分泌能力较差 消化功能不足 中枢神经系统尚未健全 胃肠运动能力较弱调节功能不稳定 因

11、而在受到外界刺激时易引起消化功能紊乱 临床表现 轻者以消化道为主 如食欲减退 恶心 呕吐等 大便次数增加 每日数次 大便为 蛋花样 或稀糊状 酸臭味 有少量黏液 但无脓血镜检有大量脂肪球 不消化食物残渣和少许白细胞 重者大便可增至数十次 呈 水样便 呕吐频繁或出现肠麻痹 并可伴有脱水 酸中毒 低血钾等一系列水与电解质紊乱 由于肠内毒素的吸收 小儿常有中毒症状 如精神萎靡 嗜睡 或躁动不安 甚至惊厥 昏迷 防治 重点在于预防 如积极控制创面感染 及早消灭创面 预防脓毒症及其他并发症的发生等 饮食的选择要注意营养 易消化和适合于小儿的消化功能 分析发病原因 进行病因治疗 如系肠道感染 应给与敏感抗

12、生素 如系菌交替症则应当调整抗生素的应用 是喂养不当则予以纠正 合理调节饮食 轻度者 适当减少饮食量 并选择易于消化的食物 重度者 应立即禁食数天 然后依病情先从流汁开始 逐渐增加饮食量 在禁食期间为保证热量的供应 可以补充静脉营养液 注意隔离 清洁 腹部保暖 以及口腔护理 准确记录出入量 注意纠正水电解质紊乱 四 脓皮病和创面溃疡 烧伤后 新愈合的创面或者植皮后的上皮均极薄 抵抗力更低 如不注意清洗或因保护不妥 极易因搔抓或被单衣服擦破而致感染扩散 造成极广泛的脓皮病 深度创面 残存的皮肤附件有大量细菌生长 具有皮脂腺的分泌 引流不畅时 常可形成瘢痕下脓肿 经久不愈 反复溃破 溃疡形成 创面极难治愈 处理方法 加强清洗 可局部外用敏感抗菌药物 控制感染 全身用药多不能奏效 对反复感染之瘢痕溃疡 只有彻底切除后移植中厚皮片 才能彻底治愈 对于3周还不能治愈的深度创面 宜行自体植皮 不宜消极等待治愈 对这些创面最好行早期切 削 痂后进行自体皮全覆盖 有利于防止创面的瘢痕溃疡和功能障碍 谢谢