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1、HM734ExerciseTestingandPrescription Cardiorespiratory 1 稳定性冠心病患者诊治要点DiagnosisandManagementofPatientsWithStableCoronaryArteryDisease SCAD Keypoints 贵州省中西医结合医院贵阳中医学院第二附属医院心内科蒋清安杨天和 MontalescotG SechtemU AchenbachS etal 2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease TheTaskForceonthemana
2、gementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013 34 38 2949 3003 2 JeffreyL Anderson MD FACC FAHAChair ACC AHATaskForceonPracticeGuidelines 2014ACC AHA AATS PCNA SCAI STSFocusedUpdateoftheGuidelinefortheDiagnosisandManagementofPatientsWithStableIschemicHeartDisease
3、Circulation 2014 130 1749 1767 一 稳定性冠心病 SCAD 的人群范围 传统的理解认为 SCAD是由于冠状动脉左主干狭窄 50 或一支或多支主要冠状动脉狭窄 70 进而引起与运动和应激有关的胸部症状的一种疾病 2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南 和 2014年美国新版稳定性缺血性心脏病指南 两新指南不仅考虑到上述的动脉粥样硬化性狭窄 还囊括了微血管功能障碍 冠状动脉痉挛 2 二 SCAD的主要临床表现 4 三 SCAD诊断 胸痛评估 5 在对所有胸痛患者进行实验室检查以前 均应采集完整的病史 体格检査和静息时心电图 以测定缺血性心脏病的可能性 出现急性心绞痛
4、的患者应该分为稳定或不稳定 不稳定患者应该进一步分为高危 中危或低危 三 SCAD诊断 静息时ECG评估 建议对胸痛不明显的 非心脏原因的胸痛患者进行静息时ECG评估 所有正发生或刚发生过胸痛 临床疑似不稳定性冠状动脉疾病的患者均建议静息ECG 6 如果出现疼痛 缺血时ECG可呈动态ST段变化 ECG可帮助澄清鉴别诊断 胸痛时以及缓解后即刻ECG总是有用 可以用来诊断血管痉挛患者 因为一旦痉挛解除ST段变化往往至少是部分可逆 对于有心绞痛症状以及冠心病可能性居中的患者 一开始就行标准的运动负荷ECG以确诊SCAD 除非这些患者没有运动能力或ECG的改变无法评价 如静息心电图异常且影响运动试验结
5、果分析时 例如左束支阻滞或心室起搏心律 或对不能运动者 则可应用冠状动脉CT 冠脉造影或药物负荷核素心肌显像 超声心动图或心脏磁共振显像等 对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者 应根据临床特征 无创性检查结果做出冠脉造影的决定 某些心绞痛患者治疗后生活质量提高不满意 左心功能尚可 左心室射血分数 LVEF 50 也可行冠脉造影 7 三 SCAD诊断 运动负荷ECG及影像学评估 无创检查与冠脉造影在稳定性冠心病诊断中价值比较 DolorRJ PatelMR MelloniC etal AHRQComparativeEffectivenessReviewNo 58 Availableatw
6、ww effectivehealthcare ahrq gov diagnosecad cfm 四 危险分层 上述临床评估策略运动和 或 药物负荷试验 影像学测定也适用于对缺血性心脏病患者的风险分层 包括冠脉狭窄准备行血运重建者 对已知或可疑缺血性心脏病患者 陈旧性心肌梗死 病理性Q波 心力衰竭症状 复杂室性心律失常 诊断不明心脏杂音患者 或者高血压 糖尿病 异常心电图患者 应用多普勒超声心动图以测定静息时左心室收缩和舒张功能 瓣膜或心包异常 必要时 使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠脉CTA 后者可作为中 高危患者冠脉造影的替代 9 缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是酌
7、情行冠脉造影 以进行风险分层 对某些已接受无创性测定的患者 如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或益处大于风险时 应推荐冠脉造影 对左心室功能减低 LVEF50 无创性检査提示中度风险 10 四 危险分层 四 风险分层 不同检查方法危险定义 11 五 治疗 稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状 新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预 健康教育 控制危险因素 遵循指南内科药物治疗 预防心肌梗死 降低死亡风险 12 五 治疗 一 控制危险因素 1 降低血脂 所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预 包括适当的日常体力活动和控制体质量 饮食指导 以减少饱和脂肪酸摄入 14
8、0 90mmHg患者需接受抗高血压治疗 减少钠和高脂肪奶制品摄入 根据患者的临床特异性给予药物治疗 包括血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和 或 受体阻滞剂 并根据血压情况适当加用利尿剂 钙通道阻滞剂等 13 3 糖尿病处理 病程短 预期寿命长者 应控制糖化血红蛋白 HbAlc 7 对某些患者 根据年龄 低血糖发生史 是否存在微血管病变并发症或其他合并症 控制HbAlc7 9 无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗 4 体力活动 应鼓励稳定性冠心病患者每周5 7天作30 60min中至大活动量的有氧运动 例如行走 同时参加其他活动 以改善心肺功能 对这些患者用运动试验进行危险分层 评价预后
9、 有条件者 可进行心脏康复锻炼 15 五 治疗 一 控制危险因素 5 控制体质量 每次患者就诊时 均应测定体质指数和腰围 鼓励患者控制体质量 生活方式干预 体力活动等 使体质量和腰围控制在一定的范围内 最初的措施是使体质量下降5 6 戒烟 鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟 7 精神因素处理 应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症 必要时应给予治疗 8 控制酒精摄入 男人 1 2杯 天 女人 1杯 天9 环境污染 稳定性冠心病患者应避免接触污染环境 减低心血管事件 16 五 治疗 一 控制危险因素 减轻心绞痛症状 立即缓解心绞痛症状 短效硝酸盐制剂 改善心肌供血 阻滞剂 曲美他嗪 伊伐布雷定心
10、脏康复 改变生活方式 规律运动训练和病人教育 防治心血管事件 通过药物治疗和生活方式的干预旨在减少急性血栓事件的发生率和心功能障碍的发生 发展 冠脉病变严重的患者需采取联合治疗策略 药物 血管血运重建 六 治疗要点 减轻症状防治心血管事件 MontalescotG SechtemU AchenbachS etal 2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCa
11、rdiology EurHeartJ 2013 34 38 2949 3003 SCAD患者的治疗流程 我推荐老药作为一线治疗 因为便宜 有效且到处都能买到 所有二线药物证据级别大致相同 我们建议临床师根据所在国家的国情因地制宜的选择二线药物 ESC主席观点 缓解心绞痛 防事件 阻滞剂和 或CCB 伊伐布雷定长效硝酸盐尼可地尔雷诺嗪曲美他嗪 生活方式管理控制危险因素 阿司匹林 若能耐受 考虑氯吡格雷 他汀 考虑ACEI或ARB 考虑CAG PCI 支架术或CABG 短效硝酸盐制剂 一线措施 二线措施 MontalescotG SechtemU AchenbachS etal 2013ESCgu
12、idelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease thetaskforceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013 34 38 2949 3003 NewESCGuidelinespublishedonstablecoronaryarterydisease EurHeartJ 2013 34 2927 2930 至于血运重建 主席希望 指南能转变医师的行为 他们首先要做的是让稳定CAD患者得到最佳医
13、疗 而不是想当然的PCI或CABG 女性女性患冠状动脉无阻塞性病变的SCAD更常见 女性患者冠脉血运重建出现并发症的几率更高 糖尿病需要针对不同的危险因素进行管理 老年较高死亡率和较高心肌梗死发生率的高危人群 常常治疗不足 接受药物较少 由于症状不典型 故诊断困难 冠脉血运重建术中和术后并发症风险较高 合并症 药物不能耐受根据合并症 药物耐受情况 需选用二线药物作为一线治疗 感冒疫苗接种 对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗 六 治疗要点 特殊情况的患者 MontalescotG SechtemU AchenbachS etal 2013ESCguidelinesonthemanage
14、mentofstablecoronaryarterydisease thetaskforceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013 34 38 2949 3003 六 药物治疗要点 心梗和猝死的预防 阿司匹林多数患者选择低剂量的阿司匹林 75 100mg 若不能耐受可考虑氯吡格雷 他汀Statin治疗目标 LDL C 1 8mmol L 和 或若LDL C不能达标 则LDL C至少降低50 肾素 血管紧张素 醛固酮系统阻滞剂除非有禁忌 SCAD患者都建
15、议ACEI治疗 尤其同时存在高血压 LVEF 40 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者 若SCAD患者不能耐受ACEI 则建议替代治疗 所有CAD患者都应接受阿司匹林和他汀治疗 并尽可能加用ACEI 阻滞剂和 或CCB应是抗心绞痛的一线治疗 MontalescotG SechtemU AchenbachS etal 2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardi
16、ology EurHeartJ 2013 34 38 2949 3003 阿替洛尔治疗基础上加用 依法布雷定7 5毫克 Bid 能更好地控制心率和心绞痛的症状 BEAUTIFULtria研究 共纳入1507既往有心绞痛的患者 表明 依法布雷定减少了心血管死亡率 心肌梗死和心力衰竭住院治疗等复合主要终点 也减少了心肌梗死住院治疗 心率达70bpm的患者效果最明显 因此 无论是单用或与 阻滞剂I联用 依法布雷定是一种有效的抗心绞痛药物 六 药物治疗要点 伊伐布雷定 ivabradine MontalescotG SechtemU AchenbachS etal 2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology EurHeartJ 2013 34 38 2949 3003 六 药物治疗要点 曲美他嗪 曲美他嗪通过调节心肌营养代谢进而达到抗心肌缺
