《围绝经期综合征与激素疗法幻灯片课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围绝经期综合征与激素疗法幻灯片课件（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、围绝经期综合征与激素疗法 性激素替代治疗是医疗手段 而不是保健措施 合理应用 缓解症状 提高生活质量 围绝经期综合征以往称更年期综合征 是妇女在绝经前后由于雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能紊乱为主 伴有神经心理症状的一组症候群 多发生于45 55岁之间 围绝经期综合征 在绝经过渡期这些症状已开始出现 可持续到绝经后2 3年 少数人可持续到绝经后5 10年症状才有所减轻或消失 绝经前切除双侧卵巢的妇女 在手术后2周即可出现围绝经期综合征的表现 术后2个月达高峰 约持续2年之久 概述 发病机理 1 内分泌因素卵巢功能减退 血中雌 孕激素水平降低 使正常的下丘脑 垂体 卵巢轴之间平衡失调
2、 FSH 促卵泡生成素 LH 促黄体生成素 分泌增多 直接影响了植物神经中枢及其支配下的各脏器功能 从而出现一系列植物神经功能失调的症状 在卵巢切除或放疗后雌激素急剧下降 症状更为明显 而雌激素补充治疗后可迅速改善 2 神经介质血 内啡肽及其自身抗体含量明显降低 引起神经内分泌调节功能紊乱所致 5 羟色胺 5 HT 水平异常 与情绪变化密切相关 3 遗传因素有报告11对孪生姐妹围绝经期综合征开始时间完全相同 症状和持续时间也极相近 4 其他与个体人格特征 神经类型有关 另外职业 文化水平与围绝经期综合征的发病及症状严重程度也有密切的关系 大量临床实践证明 患围绝经期综合征的患者多数神经类型不稳
3、定 且有精神压抑或精神上受过较强烈刺激的病史 而性格开朗 神经类型稳定 经常从事体力劳动的人发生围绝经综合征者较少 即使发生也较轻 消退亦较快 说明该病的发病与高级神经活动有关 二 临床表现 1 精神神经症状其临床特征为围绝经期首次发病 多伴有性功能衰退 主要精神症状是忧郁 焦虑 多疑等 可有两种类型 兴奋型 表现为情绪烦躁 易激动 失眠 注意力不集中 多言多语 大声哭闹等神经质样症状 抑郁型 烦躁 焦虑 内心不安 甚至惊慌恐惧 记忆力减退 缺乏自信 行动迟缓 严重者对外界冷淡 丧失情绪反应 甚至发展成严重的抑郁性神经官能症 围绝经期抑郁症是指初次发病于围绝经期 以焦虑不安和情绪低落为主要症状
4、的疾病 属于情感性精神障碍 发病年龄女性多在45 55岁 围绝经期抑郁症 据统计绝经妇女精神神经症状发生率为58 其中忧郁 78 淡漠 65 激动 72 失眠 52 约1 3有头痛 头部紧箍感 枕部和颈部疼痛向背部放射 也有人出现感觉异常 常见的有走路漂浮 登高眩晕 皮肤划痕 瘙痒及蚁走感 咽喉部异物梗阻等 2 血管舒缩症状 调查6174例围绝经妇女中有血管舒缩症状者占50 9 潮红 潮热为最常见且典型症状 患者时感自胸部向颈及面部扩散的阵阵上涌的热浪 同时上述部位皮肤有弥散性或片状发红 伴有出汗 汗后又有畏寒 一般潮红与潮热同时出现 潮红 潮热是妇女进入围绝经期后的特征性症状 82 患者此症
5、状可持续一年以上 有时还能维持到绝经后5年左右 发作的频率 严重程度及持续时间个体差异很大 发作多在下午 黄昏或夜间 往往在活动进食 穿衣 盖被过多等热量增加的情况下容易发作 有偶然发作 时间短促 有每天数次 持续数秒至数分 严重者频繁发作 每天发作30 50次 持续10 15分钟 影响情绪 工作 睡眠 症状在绝经前及绝经早期较严重 随绝经时间进展 发作频度及强度亦渐渐减退 最后自然消失 潮热发作与雌激素减少有关 血管舒缩平衡失调 功能不稳定 以致血管突然扩张 皮肤血流加速 有研究提出雌激素水平降低后 FSH LH增加也是诱因之一 当反复检测潮热患者血浆FSH及LH浓度 发现潮热发作前垂体脉冲
6、样释放LH 潮热发作时间与血清LH上升相一致 症状程度与LH峰值高度呈正比 但发现垂体切除者也有潮热发生 故有学者认为FSH LH释放并非潮热发作的直接原因 潮热与LH释放可能同时由垂体以上神经中枢诱发 近年的研究提出 雌激素分泌的下降干扰了神经介质儿茶酚胺 引起多巴胺 DA 去甲肾上腺素 NE 比率改变 影响了5羟色胺 5 HT 的代谢过程及正常分泌 而5 HT系统与GnRH 促性腺激素释放激素 神经元 交感神经系统及体温调节中枢关系密切 当中枢5 HT系统活性增强时 直接或间接刺激GnRH神经元并使体温调节中枢不稳定 导致潮热发作及LH释放增加 且5 HT本身也为低分子致热源 当其分泌增加
7、时也使潮热发作 潮红发作数年后能自然消失 除上述神经内分泌因素外 与植物神经系统功能障碍也有关 当雌激素水平下降时 下丘脑植物神经中枢的副交感神经稳定作用减弱 从而产生反应性交感神经张力过高 对颈交感神经发生作用 产生区域性血管扩张 也因头 颈 胸 背这些区域的植物神经系统更敏感 而潮热最为显著 绝经后期 植物神经系统已逐渐适应 在重新调整下达到新的平衡 于是潮热症状自然消失 3 心血管症状 28 9 患者有假性心绞痛 有时伴心悸 胸闷等 症状发生常受精神因素影响 且易变多样 症状多 体征少 心功能良好 心电图及运动试验大都正常 24小时动态心电图监测属正常生理范围 症状发作时用扩血管药物不见
8、改善 有些妇女除出现上述心血管症状外 心电图亦可有改变 但冠脉造影结果呈阴性 一些学者描述围绝经期妇女出现的这样一组心血管症候群很像心血管病中的X综合征 此外 约有15 2 患者出现高血压 其特点为收缩压升高 舒张压不高 阵发性发作 血压升高时出现头昏 头痛 胸闷 心慌 一些病例用雌激素治疗后可下降 4 泌尿生殖系统症状 绝经后 由于雌激素的缺乏 泌尿生殖道逐渐发生萎缩性改变 使局部组织的抵抗力降低而引起炎症性改变 泌尿生殖系统常见症状与疾病 1 萎缩性尿道炎 尿道口肉阜 膀胱炎 症状为小便困难 尿道口疼痛 尿频 尿急 尿失禁 但无脓尿 用雌激素治疗后症状改善及尿道肉阜可慢慢消失 2 老年性阴
9、道炎 绝经后妇女约有30 会发生老年性阴道炎 主要症状为白带增多 外阴瘙痒 阴道灼热感 检查发现阴道粘膜充血 有粘膜下出血点 阴道PH值增高 如无禁忌可遵医嘱用雌激素治疗 3 子宫脱垂 阴道前后壁 膀胱 直肠 膨出 由于雌激素水平下降 盆底肌肉失去张力 韧带及结缔组织弹性及坚韧度降低 盆底变松弛 膀胱底 主韧带 肛提肌 及肛门括约肌往往受到影响 可发生子宫脱垂 膀胱膨出 直肠膨出 伴尿贮留 尿失禁 排便困难 4 性功能 可能减退 主要由于雌激素缺乏 阴道萎缩 分泌减少 造成性生活疼痛 而惧怕同房 在局部雌激素治疗后可明显改善 5 其它骨骼系统 伴随绝经后骨量丢失 可出现全身及腰背部疼痛 如发生
10、骨质疏松症 则可发生骨折等 根据骨折部位的不同而表现相应的症状 皮肤 由于雌激素低落导致胶原丢失变薄 出现色素斑 皮肤搔痒等 头发易于脱落 阴 腋毛稀少 绝经后初期卵巢间质分泌雄激素多时可出现汗毛增多 躯体脂肪向心性分布 体型发生改变 乳房下垂 失去弹性 6 绝经综合征的量化评分为便于对上述症状的严重程度进行评估 在临床及研究工作中采用了评分的方法对绝经综合征进行量化 Kupperman评分标准是较广泛采用的方法之一 具体评分标准见下表 改良Kupperman评分标准 症状评分 加权因子 程度评分 各项症状评分相加之和为总分总分超过6分诊断确立 高于30分表示病情严重 三 围绝经期综合征的诊断
11、 根据临床表现包括年龄 病史 症状及体格检查 诊断较易确定 辅助检查 1 阴道涂片显示底 中层细胞为主 2 激素测定1 雌激素 雌二醇低于20pg ml 微微克 毫升或60nmol l 微微克分子 升 可协助诊断 2 促性腺激素 FSH LH均可大于40国际单位 升 FSH比LH上升更早 更高 3 B超检查 可显示子宫和卵巢大小 帮助排除妇科的器质性疾病 围绝经期也是许多器质性疾病的好发阶段 因此应认真的进行鉴别诊断 应与冠心病 高血压病 甲状腺功能亢进 精神病以及妇科器质性疾病相鉴别 四 围绝经期综合征的治疗 治疗应从多方面 多层次入手 综合治疗 单一措施不能满足治疗的需要 对于围绝经期保健
12、知识的宣教 有助于妇女认识围绝经期的整个生理过程 了解各种症状的发生以利于配合各种医疗措施 而不良生活方式习惯的改变 饮食结构的调整 加强锻炼等有助于绝经相关并发症的预防 多个学科的合作可以更好的达到治疗目的 本课重点讨论妇科方面的治疗措施 主要为绝经后的性激素治疗 1 性激素治疗的基本情况 性激素治疗 HormoneTherapy HT 在国内应用已有20余年的历史 其应用范围与方法在不断修正与完善 由于该疗法应用的普及 特别是在WHI 女性健康研究 与MWS 百万妇女研究 结果发表后 其应用状况得到进一步的改善 HT是一种医疗措施 而不是一种能应用于所有绝经后妇女的保健措施 应用时应该严格
13、掌握适应证 除外禁忌证 只有符合适应证的妇女才考虑该疗法 目前HT不再推荐用于心血管疾病与老年性痴呆的预防 这一改变的理由来自WHI与HERS 心脏和雌 孕激素替代疗法研究 研究 其结果显示在老年妇女 60岁 HT不能提供预防作用 但对于自绝经早期即开始的HT的心血管方面的作用并未给出评价 同样对于老年性痴呆 WHI结果提示无预防作用 对于HT的禁忌证与以往相比无改变 凡有禁忌证患者不推荐应用HT 而无禁忌证 有慎用证的妇女 需要临床医生根据情况考虑 如子宫肌瘤患者如肌瘤大小在3cm以内 单发可以考虑应用 但需严密监测 如肌瘤生长迅速 则停药 再如子宫内膜异位症患者 如果手术切除干净 病灶残存
14、少 病人无明显自觉症状 或在应用GnRHa 促性腺激素释放激素类似物 等药物常规疗程治疗后 可以酌情考虑 但以上情况皆需患者知情同意 实施HT治疗的步骤 在性激素治疗指南中明确列出 须先行治疗前评估 主要是在详细了解病史 完成体检及相应的辅助检查后进行个体化分析 重点为适应证 禁忌证与慎用证的确定 是最重要的基本步骤 而药物选择以天然雌激素为主 方案的确立可根据患者的意愿 如是否接受周期性的阴道出血等情况决定 用药途径以口服给药为多见 如伴有肝功能的轻度异常或合并肝脏 胆道疾病可选用经皮肤给药 其它途径如经阴道 鼻 宫腔内等可酌情选择 治疗中随诊主要针对其安全性与疗效 及时发现与HT相关的副反
15、应 以做出处理 对于治疗时间的长短 目前尚无统一的建议 一般认为使用4年以内HT是安全的 但有部分妇女在停药后又可能出现绝经相关症状 需要重新评估患者的全身状况及平衡利弊后 再决定是否进一步治疗 随诊是增加HT依从性与安全性的重要步骤 定期的随诊可及时发现与药物相关的副作用 解除患者思想中的顾虑 并且对疗效的观察很重要 2 HT适应证 主要包括以下三方面 这是已经得到公认的观点 1 绝经相关症状严重 影响生活质量绝经过渡期早期一般出现血管舒缩 情绪 睡眠异常 记忆力下降及泌尿生殖系统症状 绝经过渡期中期可以出现阴道萎缩 尿失禁 脱发 到绝经的晚期症状几乎消失 在临床和研究工作中可采用Kuppe
16、rman和Greene症状评分标准来判断绝经相关症状的严重程度 2 泌尿生殖道萎缩相关的问题包括萎缩性尿道炎 萎缩性阴道炎及子宫脱垂 阴道前后壁膨出 当上述症状严重且反复发作时可考虑应用HT 3 低骨量及绝经后骨质疏松症骨质疏松症是单位体积内骨量减少 骨组织显微结构异常 骨脆性增加 容易发生骨折的一种疾病 绝经后骨质疏松症 也称原发性 型骨质疏松症 其原因与绝经后卵巢雌激素分泌不足有关 尤其绝经后的4 5年妇女进入快速骨丢失期 绝经后妇女20 患有骨质疏松症 43 有骨质减少 髋骨骨折死亡率很高 骨折后的第一年死亡率为25 所以预防绝经后骨质疏松已经成为重要的课题之一 虽然早期患者可无任何症状 但当相关的检查发现低骨量或骨质疏松症 多次骨折 及有骨质疏松的高危人群如消瘦 食钙不足 嗜烟酗酒 缺少运动 绝经早 有骨质疏松症家族史者应该考虑使用HT 上述三项指征已被大量的资料证实HT治疗的有效性 3 HT开始应用时机在卵巢功能开始减退及出现更年期相关症状后即可开始应用 具体情况为妇女进入过渡期以后 有上述适应证 要求治疗 即可以开始HT 4 禁忌证 1 已知或怀疑妊娠 2 原因不明的阴道出
