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1、危重症患者营养支持治疗 凹兔 主要内容 营养支持的必要性危重症患者营养代谢特点营养支持的目的营养支持的原则营养需求特点营养支持的途径 危重症患者营养代谢特点 创伤 感染 细菌 内毒素 细胞因子产生增加 LT 1 LT 2 LT 3 LT 6 TNF 交感神经高度兴奋 儿茶酚胺大量释放 促分解代谢激素 合成代谢激素 糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素 高分解代谢状态 体温升高 分解代谢 合成代谢 糖原分解加速糖异生增加 糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高 谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用 肌肉蛋白及细胞结构蛋白分解加速 脂肪动员加速 游离脂肪酸氧化 周转增加 胰岛素对脂肪细胞仍有反应 抑制脂肪分解
2、 强制性高代谢状态 自嗜现象 营养不良 危重症患者营养代谢特点 胃肠道功能改变胃肠动力障碍 消化腺分泌功能受抑制 应激性溃疡 肠道菌群失调 屏障功能障碍 肠道细菌移位 SIRS MODS 营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归 这是实现重症病人营养支持的总目的合理的营养支持可减少净蛋白的分解 改善潜在和已发生的营养不良状态 防治并发症 营养支持的原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持重症病人的营养支持应在充分复苏 血流动力学稳定 严重代谢紊乱就在的前提
3、下尽早开始 24 48h 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 EN 任何原因导致胃肠道不能使用或不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 PN PN EN 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25Kcal Kg day 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35Kcal Kg day 营养支持的原则 维持机体水 电解质平衡为第一需要 控制应激性高血糖 应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题 任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖 严格控制血糖水平 6 11 8 13mmol
4、 L 可明显改善重症患者的预后 合理的能量供给 实现重症患者有效营养支持的保障 不适当的营养支持亦可增加感染性并发症 器官功能衰竭的发生率 延长机械通气时间与住ICU及住院时间 最终增加病死率与医疗费用 营养需求特点 能量 重症病人急性应激期营养支持 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 在应激与代谢状态稳定后 能量需要适当的增加 30 35kcal kg day 蛋白质 供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN 合并肝功能不全的重症病人 营养支持时应增加支链氨基酸的供给 营养需求特点 碳水化
5、合物碳水化合物是非蛋白质热量 NPC 的主要部分 临床常用的是葡萄糖 每天需要量 100g 其他如果糖 山梨醇 木糖醇等亦可作为能量的来源 其代谢过程不需要胰岛素的参予 但代谢后产生乳酸 尿酸 输注量过大将发生乳酸 果糖 山梨醇 或尿酸 木糖醇 血症 注意 葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充 葡萄糖 脂肪保持在60 40 50 50即占非蛋白质热卡的50 60 葡萄糖输注速率 5mg kg min 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 营养需求特点 脂肪乳摄入量每天1 1 5g kg 最大用量2g kg 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 注意 高
6、龄及合并脂肪代谢障碍的病人 脂肪乳剂补充量应减少 同时应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 合并肝功能不全的重症病人脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂 糖尿病酮症酸中毒的患者不建议应用中链脂肪乳 营养需求特点 谷氨酰胺 Gln 机体内含量最多的游离氨基酸 条件必需氨基酸 是肠粘膜细胞 淋巴细胞 胰腺腺泡细胞的主要能源物质 对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用 临床上常用甘氨酰 谷氨酰胺 Gly Gln 或丙氨酰 谷胺酰胺 Ala Gln 二肽进行补充 谷氨酰胺的药理剂量为 0 3g kg d 0 3 0 58g kg d 补充谷氨酰胺双肽0 7g kg d 静脉补充谷氨酰胺有助于降
7、低急性胰腺炎 多发性创伤 急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率 营养需求特点 精氨酸应激状态下体内不可缺少的条件必需氨基酸 参与蛋白质合成 药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能 此外 精氨酸还可促进多种内分泌腺分泌 具有促进蛋白及胶原合成的作用 10 20g d 精氨酸作为NO合成的底物 在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用 严重感染患者不宜补充精氨酸 添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益 营养需求特点 鱼油 3多不饱和脂肪酸 有助于下调过度的炎症反应 促进巨噬细胞的吞噬功能 改善免疫机能 有效的免疫调理营养素 添加鱼油 0 1 0 2g kg d 的营养支持有助
8、于改善腹部感染与创伤病人的预后 但目前没有鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据 营养支持的途径 胃肠道外营养 PN 胃肠道内营养 EN 胃肠道内营养加胃肠道外营养 EN PN 营养支持的途径 选择原则 肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养 周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养 肠内营养不足时 可用肠外营养加强 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养 肠外营养 适应症不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人 应选择完全肠外营养支持 Totalparenteralnutrition TPN 的途径
9、主要指 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘 消化道出血等 禁忌症存在以下情况时 不宜给予肠外营养支持 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 肠外营养途径 外周静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小 优点缺点 短期使用AIO ALLINONE 7d 肠外营养途径 中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的疼痛 需要熟练的置管技术 严格的无菌条件 容易导致气胸 导管败血症等并发症 优点缺点 长期使用
10、AIO 7d 肠外营养 并发症 技术性并发症 中心静脉导管的放置与留置相关的并发症 代谢性并发症 高糖高渗性昏迷 低血糖 电解质紊乱等 感染性并发症 导管相关性感染 肠源性感染 肠外营养本身引起的并发症 胆囊内胆泥和结石形成 胆子淤积和肝酶学改变 肠屏障功能障碍 细菌移位肠源性感染 免疫系统抑制 肠内营养 优点 有利于内脏蛋白的合成和代谢调节改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性 减少肠道细菌移位及肠源性感染保护肠道屏障符合生理特点利于吸收刺激某些消化性激素 酶的分泌 促进胃肠蠕动与胆囊收缩 增加内脏血流 减少淤胆及胆石的发生设备简单利于管理支持效果 花费 安全性还是可行性上都要明显优于肠外营
11、养 肠内营养 适应症 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 PN病人 一旦胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡 在条件允许时应尽早开始肠内营养 肠内营养 禁忌症 当重症病人合并有 肠梗阻 肠道缺血严重返流 误吸严重腹腔感染 腹胀或腹腔间室综合症严重吸收不良 腹胀 腹泻 经一般处理无改善 建议暂时停用肠内营养活动性消化道出血 重症胰腺炎急性期肠瘘 肠内营养途径 鼻胃管鼻十二指肠鼻空肠管胃造口肠造口 肠内营养 安全性评估 重症病人在接受肠内营养 特别经胃 时应采取半卧位 最好达到30 45度 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量 避免误吸的危险 通常需要每6
12、小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量 200ml 维持原速度如果潴留量 100ml 增加输注速度20ml hr如果残留量 200ml 应暂时停止输注或降低输注速度肠内营养耐受不良病人 可予促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度 输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器 有助于病人肠内营养的耐受 肠内营养 并发症 感染性并发症 反流 误吸与肺部感染 鼻咽部感染鼻窦炎 胃肠不良反应 腹泻 便秘 腹胀 恶心呕吐等 机械性并发症 肠内营养管堵塞 置管相关并发症 代谢性并发症 高血糖 总结 营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置 途径首选EN PN是EN的补充与替代 急性应激期营养支持应遵循 允许性低热卡 原则 蛋白质 氨基酸 的供给应充足 低热氮比 注意特殊营养物质 如谷氨酰胺 3脂肪酸 以及代谢调理物质 如生长激素 的补充 强化胰岛素治疗 实现重症患者安全有效的营养支持策略 能量换算 营养学上 在实际应用中 食物中生热营养素的产热按下列换算关系进行 产热系数1g碳水化物 16 7KJ 4 0Kcal 1g脂肪 36 7KJ 9 0kcal 1g蛋白质 16 7kJ 4 0kcal 1g乙醇 29 3kJ 7 0kcal 谢谢
