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1、一例重症肺炎 重度ARDS患者的护理查房 基本资料 姓名 性别 男年龄 75岁婚姻 已婚职业 退休籍贯 甘肃 既往史 有高血压病史20余年 口服波依定1片qd有慢性肾衰竭病史7年余 口服开同 海昆肾喜 尿毒清有2型糖尿病病史有 青霉素 过敏史 入室情况 2015 01 1416 00转入一般情况 神志清楚 精神萎靡 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏生命体征 面罩吸氧15L min RR 27次 分 SPO2 87 双肺呼吸音稍粗 两下肺可闻及少量湿啰音 ECG示窦性心律 心率70次 分 血压140 79mmHg专科评分 Autar评分 11分 Braden评分 14分 NRS评分 0分 入科处置
2、 无创呼吸机辅助通气BiPAP IPAP12cmH2O EPAP6cmH2O FiO2 1 0SPO293 99 心电监护完善实验室检查 遵医嘱抗炎 化痰 维持水电酸碱平衡 系统支持等处理 入室第二天 1 15 持续无创机械通气 FiO21 0 11 50SPO276 行气管插管术 FiO21 0 0 7 PEEP 15cmH20 SPO2 94 99 下午呼吸机参数条件较高 SPO285 予俯卧位通气6h SPO292 患者血压下降 遵医嘱予多巴胺2 3ug kg min Bp 112 144 55 71mmHg 血管活性药 多巴胺5 1ug kg min静脉泵入下 HR 80 100次 分
3、 BP 99 149 53 66mmHg 管道 留置右侧胸腔引流管 引出1100ml淡血性液体 入室第三 六天 1 16 1 19 镇静镇痛 丙泊酚 瑞芬太尼RASS 0 2分COPT 0 1分 机械通气 PC 13 8cmH2OPEEP 15 13cmH2O FiO2 0 65 0 8 俯卧位通气5 8h d SPO2 88 94 入室第七天 1 20 10 30行气管切开术21 00右股动脉置管 行PiCCO监测 Scvo2 68 82 CI 2 09 5 23l min m2 入室第八天 1 21 01 00患者HR155 165次 分 予万汶 爱络处理 HR82 110次 分 T 38
4、 6 38 8OC R 冰毯物理降温至36 9OC23 30ECG示AfHR150 195次 分 爱络0 3g NS20ml以5 1ml h泵入 HR78 110次 分 入室第九天 1 22 FIO20 8 0 9PC16cmH2OPEEP12cmH2O停用亚宁定速尿4 6ml h尿量40 130ml h 入室第十一天 1 24 持续速尿泵入03 00Af150 160次分 可达龙1 5mg min静脉泵入 入室第十天 1 23 痰培养示鲍曼不动杆菌T 38 6 38 9 R 冰毯物理降温血压升至182 74mmHg 亚宁定20 10mg h静脉泵入维持血压136 158 60 70mmHg
5、入室第十二天 1 25 FIO21 0 PC20cmH2O PEEP15cmH2O SPO2进行性下降 21 00降至80 BP86 56mmHg HR100 112次 分 去甲肾上腺素0 178 0 35ug kg min静脉泵入 万汶 血浆快速补液维持血压01 2601 00患者自动出院 血清钾 护理问题 低效型呼吸形态血流动力学的改变体温过高 38 6 水 电解质 酸碱失衡引流管效能降低的危险舒适的改变 疼痛有发生DVT的危险皮肤完整性受损的危险 一 低效型呼吸形态 护理评价 2015 01 24患者SpO2维持在92 95 护理目标 SPO2高于90 与呼吸机配合良好 护理措施 病房维
6、持适宜的温度 湿度 空气流通 在无创通气期间 加强气道湿化 每2小时更换一次体位 鼓励患者咳嗽咳痰 知识宣教 指导有效咳嗽 气管插管后 妥善固定 每班检查深度 测气囊压力Q8h 采用主动湿化 按需吸痰 及时评估痰液颜色 量 性状 口腔护理Q6h 床头抬高大于30度 听诊双肺呼吸音 每班血气分析 根据血气结果调整呼吸机参数 俯卧位通气的护理 充分镇静镇痛 与呼吸机配合良好 二 血流动力学改变 心率 血压异常 护理评价 2015 01 25患者在血管活性药物作用下心率 血压基本平稳 护理目标 维持心率70 100次 分 平均动脉压大于65mmHg 护理措施 持续心电监护 密切观察和记录HR BP
7、CVP以及尿量的改变 遵医嘱予多巴胺 去甲肾上腺素 爱络 可达龙静脉使用 连接PiCCO监测仪 监测心指数 全心舒张末期容积指数 血管外肺水指数等 根据心率 血压 CVP PICCO分析及医嘱及时调整血管活性药物剂量 安排补液顺序 速度 三 体温过高 38 6 护理评价 患者在ICU期间体温控制良好 护理措施 监测体温Q4H 并记录开启冰毯 监测体温QH各项操作严格无菌 做好手卫生正确留取痰标本遵医嘱按时使用抗生素 观察用药反应及疗效口腔护理Q6H加强全身营养支持探视家属的感控指导 护理目标 患者在ICU期间体温在37 5 以下 四 水 电解质 酸碱失衡 护理评价 在PiCCO指导下补液 电解
8、质 酸碱平衡在正常范围 护理目标 电解质 酸碱维持在正常范围 护理措施 血气分析Q8h 根据结果调节电解质 酸碱平衡 严密监测出入量 每小时尿量 CVP GEDI EVLW用以指导补液 遵医嘱使用速尿 定期查电解质 五 引流管效能降低的危险 护理评价 患者在ICU期间该引流管充分有效引流 护理目标 右侧胸管充分有效引流 不发生堵管的情况 护理措施 床头抬高 30 鼓励咳嗽咳痰向患者解释右侧胸腔引流管的作用 患者烦躁时给予约束带固定妥善固定 防止意外脱管 标记引流管置入的刻度 班班交接避免管道打折 扭曲 体位改变前后查看引流管 妥善放置引流袋及时观察评估引流液的量 颜色 性状 加强挤压 保持通畅
9、 引流袋不高于引流平面更换引流袋时 严格无菌操作 六 舒适的改变 疼痛 护理评价 患者在ICU期间疼痛评分0 2分 护理目标 患者NRS CPOT小于2分 护理措施 每2 4小时评估一次疼痛帮助患者改变体位 转移注意力 实施松弛疗法 心理安慰等措施有创通气 特别是俯卧位通气时 遵医嘱联合使用瑞芬太尼 丙泊酚 CPOT评分0分 七 有发生DVT的危险 护理评价 患者住ICU期间未发生DVT 护理目标 患者在ICU期间不发生DVT 护理措施 入室时Autar评分11分指导患者进行踝泵运动 使用气压泵 每天协助患者做下肢被动活动两次 监测凝血功能 八 皮肤完整性受损的危险 护理评价 患者在ICU期间
10、 无压疮发生 护理目标 皮肤无异常 护理措施 每班Braden评分 翻身拍背Q1 2h 翻身时动作轻柔 避免拖拉保持床单清洁 整齐 干燥 使用减压垫及气垫床使用无创呼吸机时使用安普贴保护面部受压部位俯卧位时 骨隆突部位予减压垫 仔细检查各管道有无受压改善机体营养状况 做好肠内营养的护理 护理体会 一 患者入室时疑似禽流感 应单间隔离 医护人员标准防护措施不到位 二 气道的护理患者正压通气 PEEP16cmH2O 呼吸道分泌物排出困难 给患者进行俯卧位通气 风险系数较大 在管床医生的指导下分工合作 职责明确 确保患者安全 三 PiCCO监测技能有待加强四 预防患者DVT意识欠缺 俯卧位通气的监测
11、与护理 一 概述 俯卧位通气 pronepositionventilationPPV 是指在施行机械通气时 把患者置于俯卧式体位 以使下垂不张区域肺扩张 改善通气灌注比例 自1974年Bryan首先提出俯卧位通气可能会改善背侧肺通气 从而改善氧合后 国内外不断有学者研究证实了俯卧位通气在ARDS患者治疗中的优越性 1 治疗ARDS的一种简单有效的辅助方法 二 俯卧位通气改善氧合的机制 目前认为PPV改善患者氧合的主要机制 重力性胸膜腔内压力梯度改变肺内水肿液的重力依赖性再分布 通气 血流比更趋合理 肺内分流减少 心脏对肺组织的压迫减轻 2 俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流
12、 3 三 俯卧位通气治疗的时间 每日俯卧位的次数及每次俯卧位的时间尚无定论 但是可能随俯卧位的时间延长可能改善患者氧合的效果更好 4 现多采取每日1次或每日2次 每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应 耐受程度及氧合改善的效果 5 判断治疗有效的唯一指标是Pa02 6 四 操作前的准备 与患者及家属做好沟通 掌握禁忌症 环境准备 患者评估 医务人员准备 急救物品药品准备 操作前 血流动力学不稳定 颅内压增高 急性出血 脊柱损伤 骨科手术 近期腹部手术 妊娠 不能耐受头部朝下的姿势 俯卧位通气的禁忌症 四 操作前的准备 与患者及家属做好沟通 掌握禁忌症 环境准备 患者评估 医务人员准备 急救
13、物品药品准备 操作前 患者的评估 评估患者原发病 神志 配合程度 生命体征是否平稳 清除口鼻腔 呼吸道分泌物 检查各种管道是否在位 深度 通畅情况并妥善固定 连接紧密 确认长度足够 查看呼吸机使用模式 参数及氧浓度 监测气囊压力 俯卧位之前停止肠内营养液1小时 7 夹闭胃管 监测胃残留量 放空引流液 暂时夹闭引流管 受压部位的皮肤给予减压敷料保护 必要时更换伤口敷料 四 操作前的准备 与患者及家属做好沟通 掌握禁忌症 环境准备 患者评估 医务人员准备 急救物品药品准备 操作前 备齐急救药品 用物包括肾上腺素 阿托品 利多卡因 可达龙 多巴胺 西地兰 镇静剂 除颤仪 患者使用相同型号的气管套管或
14、气管插管 喉镜 简易呼吸器 吸引器 吸氧装置 手电筒 听诊器等 五 实施俯卧位的具体方法 翻动患者前提高呼吸机给氧浓度 去除胸前的心电监护电极 保留指脉氧监测仪监测脉率和脉搏氧饱和度 如患者有自主呼吸能短暂脱机时 可给予患者2分钟纯氧吸入后短时间脱开呼吸机 理顺各种管路再转为俯卧位 防止牵拉气管插管或套管及各种引流管 医护人员至少5人 由一名医生或有经验的护士位于患者头部 保护颈部 气管插管及中心静脉置管并协调其他人的翻转动作 患者两侧各站2 3人 将患者身上所有的管道置于床的对侧 8 医护人员轻轻的将患者挪至床边 患者双手伸直 紧贴身侧 向对侧翻转取侧卧位 五 实施俯卧位的具体方法 两旁医护
15、人员在翻转患者时给予患者身体每一部分有足够的支持 以防止病人受伤 9 将头面部使用防压疮嗜喱垫支撑 防止眼睛受压 胃管及呼吸机管道可以从啫喱垫的凹槽中穿出 软枕垫置于头 胸 骨盆 膝 以保证胸腹部有一定的活动度 双臂向上伸展放在头面部两侧 避免臂丛神经受压 下肢避免膝部受压 避免踝关节前软组织过度伸展 肌腱缩短 压迫腓骨头导致神经损伤 10 在背部适当位置放置心电监护电极进行心电监护 再次检查 固定各种引流管 并将其打开 保持通畅 六 监测与护理 E 并发症预防 严密监测生命体征 呼吸道的护理 各种管道的护理 皮肤护理 六 监测与护理 A严密监测生命体征变换体位时和变换体位后注意观察患者的生命
16、体征改变 如发现呼吸 循环系统参数出现较大变化 立即恢复到原来的体位比较变换体位前后动脉血气分析结果 对呼吸机参数进行调整 六 监测与护理 B呼吸道的护理采用密闭式吸痰管进行吸痰充分扣背 六 监测与护理 C各种管道的护理严防非计划性拔管 六 监测与护理 D皮肤护理皮肤损害的部位通常为前额 眼 面颊 鼻及下颌 双侧耳廓 双侧肩部 双侧髂前上棘 双肘关节 膝关节髌骨面 胫前及足趾在俯卧位前将骨突部位用减压敷料保护 六 监测与护理 E并发症的预防皮肤黏膜损害 皮下水肿 关节脱位 扭伤气管导管 输液导管 引流管的移位 滑脱胃肠内容物反流引起的误吸罕见的并发症有一过性或持续性室上性心动过速 结语 俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段 降低气道峰压和吸入氧浓度 减少肺损害和氧中毒的发生 作为ICU的护士在实施前应做好患者评估和计划准备工作 实施过程中应熟练掌握操作方法及并发症的预防和护理 进行密切的监测 确保转换体位时病人的安全 及时发现并配合医生处理不良反应 提高患者救治成功率 促进康复 参考文献 1 张丽娜 艾宇航 急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位通气与俯卧位通气的临床疗效观察 J 中国急救医
