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1、组建东莞市行业性科技创新平台申 请 书平台名称：所属领域：申请单位：所在镇街: 联系人及联系电话：申报日期：东莞市科学技术局二八年五月制填 表 说 明1.文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠，凡不填内容的栏目，均用“/”表示。2.申报单位指申请组建行业科技创新平台的具体依托单位。3.“签章”为签字或盖章。4.“科技人员”指从事科技开发活动的技术人员。关于组建东莞市行业科技创新平台的申请东莞市科技局： 本单位联合 (大学院所)申请组建东莞市行业性科技创新平台，我们认为已达到东莞市科技创新基础条件平台建设实施办法所规定的范围、标准和条件，现送上组建东莞市行业性科技创新平台申请书等材料，请审查。申
2、请单位盖章：法人代表签章： 一、申请单位基本情况申请单位法人代表法人代码项目负责人联系电话通信地址邮政编码单位性质成立时间注册资本联 系 人联系电话手 机传 真电子邮箱二、人员状况表项 目单位数额职工总数人全体人员中高级职称人中级职称人初级职称人本科以上学历无职称人大专学历无职称人从事研究开发人员高级职称人中级职称人初级职称人本科以上学历无职称人大专学历无职称人其 他人三、合作单位基本情况高校院所名称法人代表法人代码具体合作单位通信地址邮政编码传 真联 系 人联系电话电子邮件手 机具体合作单位简介(人员总数、技术带头人、优势领域、科技成果及产业化等情况)四、上年研究开发经费状况项 目单位数额全
3、年企业总产值万元全年总销售额万元全年实现利税万元全年出口总额万美元全年研发经费投入万元研发经费投入占总产值比例%研发经费来源研发经费筹集总额万元其中：政府拨款万元企业自筹万元其 他万元上年度结转万元研发经费支出研究开发经费支出合计万元其中：基建投入万元仪器设备购置万元试验测试费用万元购买知识产权万元委托研究开发万元管 理 费万元其 他万元五、过去三年来开展的研究开发项目清单项目名称立项部门、计划类型起止年月六、平台定位和主要研发领域平台定位和主要研发领域(前三年):七、行业平台建设投资预算 投资估算和资金筹措 单位：万元总投资企业自筹大学院所投入政府资助其它来源八、行业平台建设计划进度。时 间主 要 内 容九、行业平台建设目标 建设目标：十、审批意见申请单位意见： （盖章）年 月 日合作单位意见：（盖章）年 月 日合作单位意见：（盖章）年 月 日镇街科技主管部门(松山湖科教局)意见： （盖章）年 月 日市科技局意见： （盖章）年 月 日附件：1.创新平台组建方案 2.创新平台可行性研究报告 3.其它相关附件11
