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1、手术部位感染预防与控制 ThePreventionofSurgicalSiteInfection SSI 重庆市第五人民医院手术室周容 SSI的基本概念SSI的发病机制及危险因素SSI的预防策略 手术部位感染的定义及分类 手术部位感染的种类表面切口感染深部切口感染器官或腔隙感染有植入物的手术一年后发生的感染也属于手术部位感染 切口浅层组织的SSI 器官 腔隙的SSI 切口深层组织的SSI SSI的分类 手术切口分类类别标准 类 清洁 切口手术未进入炎症区 未进入呼吸 消化及泌尿生殖道 以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类 清洁 污染 手术进入呼吸 消化或泌尿生殖道但切口无明显污染 例如无感染且
2、顺利完成的胆道 胃肠道 阴道 口咽部手术 类 污染 切口新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 胃肠道内容有明显溢出污染 术中无菌技术有明显缺陷 如开胸心脏按压 者 类 污秽 感染 有失活组织的陈旧创伤手术 切口已有临床感染或脏器穿孔的 不同类别切口的感染率有显著不同 据Cruse统计清洁切口 1 清洁 污染切口 7 污染切口 20 污秽 感染切口 40 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据 我国 医院管理评价指南 2008年版 对清洁手术切口感染率作如下规定 1 5 指术后30天内发生的感染 仅累及切口的皮肤或者皮下组织 并至少符合下述条件之一 1 切口浅部组织有化脓性液
3、体 2 从切口浅部组织的液体或组织中培养出病原体 3 具有感染的症状或体征 包括局部发红 肿胀 发热 疼痛和触痛 外科医师开放的切口浅层组织 切口浅部组织的SSI 下列情形不属于切口浅部组织感染 针眼处脓点 仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染 感染的烧伤创面 及溶痂的 度烧伤创面 指感染发生于术后30天或1年以内 有人工植入物 累及深部软组织 如筋膜和肌层 并符合下列条件之一 1 从切口深部引流或穿刺出脓液 但脓液不是来自器官 腔隙部分 2 切口深部自行裂开或由医师主动打开 且具备下列症状体征之一 体温 38 局部肿胀疼痛或压痛 3 经直接
4、检查 再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据 4 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染 经切口引流所致器官 腔隙感染 无须再次手术归为深部组织感染 切口深层组织的SSI 感染发生于术后30天或1年内 有人工植入物 涉及除手术过程中的切口 打开过或操作过的部位以外的任何解剖学部位 此外符合下列条件之一 1 器官 腔隙穿刺引流或穿刺出脓液 2 从器官 腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌 3 经直接检查 再度手术 组织病理学或放射检查发现有脓肿或感染的其它证据 器官 腔隙的SSI 人工植入物指人工心脏瓣膜 人工血管 人工关节等 外科部位感染 占整个住院病
5、人院内感染总数的14 16 院内感染的第三大原因 仅次于泌尿感染和肺炎 38 的院内感染均与外科部位感染有关 外科部位感染中有2 3是切口感染 其余为脏器或腔隙感染 中国的SSI发生率 对我国193所医院的调查资料显示 总院内感染率为5 22 其中SSI是造成院内感染的第三位原因 吴安华 等 中华医院感染学杂志 2002 12 8 561 3 SSI延长了术后的住院天数 YoshinobuSumiyama SurgeryVol 61No 11999 总住院天数 日 SSI显著增加了患者的医疗费用 720000 760000 800000 840000 880000 920000 伴有SSI 不
6、伴有SSI 2004日本临床外科学会 N 11 N 89 总住院费用 日元 外科部位感染导致 更长的住院天数更高的医疗费用医护人员的压力病人满意度下降 外科医师必须十分注意SSI的预防 影响手术部位感染的主要因素 内源性因素病人及其伤口情况 外源性因素1 手术技术差2 手术部位污染 引流不畅 异物等3 手术剔毛的方法和时间不当4 手术时间长 医生的经验不足5 手术室环境不符合要求6 手术器械的无菌性不达标7 无菌技术不严8 手术相关人员的管理和行为不规范9 病人体温过低10 术中缺氧 失血过多 手术部位感染的来源 空气5 手术人员35 口鼻手患者皮肤50 手术器械植入物10 致病菌与SSI 致
7、病菌污染手术部位是SSI的必须前提 SSI的危险可根据下列关系进行概括 细菌污染剂量 毒性 患者抵抗力 SSI的危险 导致SSI的致病菌多种多样 各手术类型和地区之间均有不同 SSI的致病菌研究 美国 MangramAJ etal InfectionControlandHospitalEpidemiology 1999 20 247 78 1986 1989 N 16 727 1990 1996 N 17 671 其他致病菌所占比例均 4 SSI的致病菌研究 中国 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 肠球菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 白色念珠菌 非白色念珠菌 占分离菌株 全国医院
8、感染监控网收集的2971株分离菌 吴安华 等 中华医院感染学杂志 2005 15 2 210 2 抗生素的应用 针对可能的SSI致病菌使用抗生素进行预防 将更有效地降低SSI的发生率 尽管抗生素已常规应用 SSI仍具有较高的发生率 是手术所必须面对的现实危险 细菌感染不是SSI发病的唯一原因 仅使用抗生素无法彻底解决SSI SSI发病机制的新观点 伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌 但在异物或坏死组织存在的情况下 每克组织只需200个细菌即可造成感染 200个细菌 切口感染 异物或坏死组织 异物或坏死组织远比细菌危险 SSI的危险因素研究 PessauxP etal ArchSurg
9、2003 138 314 24 4178例腹部手术 非结直肠 的患者的SSI危险因素分析 术前存在皮肤脓肿或坏死 术后腹部引流 癌症手术 术后抗凝治疗 OR 消化道存在缝线或肠道吻合口 必须重视围手术期的处理 严金燕 等 临床军医杂志 2002 30 4 39 41 国内37242例住院手术病人的SSI危险因素分析 手术时间是SSI重要的危险因素 吴睿 等 中国感染控制杂志 2005 4 4 329 30 手术操作的熟练程度与SSI密切相关 手术部位感染SSI 占医院感染总数12 6 超过8万人 年SSI中40 60 可以预防 环境布局合理 手术室限制区 半限制区 非限制区各区域间分区及标识清
10、楚有无菌通道 清洁通道双通道设置综合手术室必须设置一间感染和急诊手术间 并有正负压互换机械通气设备 手术环境的控制 基本的清洁卫生达标根据手术类型安排不同洁净级别的手术间 如骨科植入物安排在百级洁净手术间避免使用增加手术间尘埃微粒的用物 如棉枕 棉被等安置手术体位时注意避免产生尘埃手术结束后整理手术间用物 手术人员及物品进出管理 手术人员进入手术室 由专用通道更换消毒的衣裤 鞋 帽后进入清洁区 戴好口罩后方能进入无菌区上呼吸道感染或其他其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作手术人员不能佩戴首饰 涂指甲 不允许自己的衣服外露工作人员外出必须更换外出衣与外出鞋所有物品进入手术室无菌区域前需去除
11、运输过程中的最外层包装 手术人员的管理 限制手术间人员的数量 参观手术人数手术间 3人规范手术人员行为 着装 活动 不做与手术无关的事 手术人员注意个人卫生注意手卫生规范使用手套 特殊感染手术 上报医院感控科 并按医院感染控制指引 对手术室环境 物品 使用后器械及病人进行消毒隔离 防止交叉感染 手术器械的处理 器械的清洗是灭菌的保证 及时清洗 酶泡 超声清洗 机洗不能代替手洗表面光滑 机洗表面粗糙或精细 贵重 手洗 选择合适的消毒灭菌方法 耐湿 耐高温的物品首选高压蒸汽灭菌法不耐湿 不耐高温的物品选用低温灭菌法贵重物品设备根据厂家建议采用合适的灭菌方法尽量减少使用化学消毒剂浸泡的方法灭菌不采用
12、自然挥发熏蒸法灭菌 快速蒸汽灭菌器 不能作为常规的灭菌工具 仅用于急需使用器械的灭菌要求 被灭菌的器械不包裹 不储存 灭菌后立即使用 不能用于植入物的灭菌 不能为省时方便而用 每件灭菌的物品要进行化学监测 每周进行生物监测 外来器械的管理 有厂商提供的专业手术器械 必须在手术开始的24小时前送到供应室 有供应室重新清洗 包装 灭菌 植入物手术要求 植入物的灭菌效果监测 除常规的包内 包外化学指示卡 指示胶带外 还必须进行相应的生物监测 生物监测阴性才能使用使用合格的植入材料尽可能接近手术使用时开包装减少不必要的触摸金属植入物应使用独立包装 避免碰撞造成金属表面磨损干燥的植入物不得使用任何液体洗
13、泡手术开始前洗净手套滑石粉 接触植入物前洗净手套的血迹无菌包装植入物如果开包未用 应按照厂商的意见 采用恰当的方法重新包装灭菌或丢弃 手术操作 严格实行无菌技术操作精湛手术技术尽量缩短手术时间实行无瘤或无沾染手术使用新技术 新设备 减少创伤和手术时间 完善的术前准备 尽量缩短患者术前住院时间 如果存在手术部位以外的感染 应尽可能待此感染治愈后再行手术 有效控制糖尿病患者的血糖水平 尤其避免术前高血糖 正确准备手术部位皮肤 彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染 术前备皮应当在手术当日进行 确需去除手术部位毛发时 应当使用不损伤皮肤的方法 避免使用刀片刮除毛发 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的
14、污染 采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤 皮肤消毒范围应当符合手术要求 如需延长切口 做新切口或放置引流时 应当扩大消毒范围 如需预防用抗菌药物时 手术患者皮肤切开前30分钟 2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物 需要做肠道准备的患者 还需术前一天分次 足剂量给予非吸收性口服抗菌药物 有明显皮肤感染或者患感冒 流感等呼吸道疾病 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员 在未治愈前不应当参加手术 手术人员要严格按照 医务人员手卫生规范 进行外科手消毒 重视术前患者的抵抗力 纠正水电解质的不平衡 贫血 低蛋白血症等 鼓励患者戒烟 备皮 WoodsA Advan
15、cesinskinandwoundcare 2005 18 4 215 20 SeropianR ReynoldsBM AmJSurg 1971 121 3 251 4 SSI发生率 术前立即剃毛 术前24小时内剃毛 术前24小时前剃毛 如果毛发并不位于切口部位或周围 不影响手术 则无需去除 如确需剃除 术前立即剃毛能更有效地降低了SSI的发生危险 去毛方法最好采用剪毛或使用脱毛剂 急诊或开放性伤口的患者 应简单清除污渍 血迹 渗出物 覆盖伤口后再进入手术部限制区 手术部医院感染控制规范 预防性使用抗生素 预防性使用抗生素有效地降低了SSI的发生率 GottrupF EWMAJournal 2
16、005 5 2 11 5 切口类型 SSI发生率 常规预防性应用抗生素前常规预防性应用抗生素后 清洁切口1 2 2 清洁 污染切口6 9 3 3 污染切口13 20 6 4 感染切口40 7 1 正确把握应用抗生素的时机 2847例择期清洁和清洁 污染手术的前瞻性研究显示 早期应用 术前2 24小时 3 8 术后应用 术后3 24小时 3 3 围手术期 术后3小时内 1 4 术前应用 术前2小时内 0 6 Classen etal NEJM 1992 326 281 6 术前抗生素的使用要求 预防性应用抗生素用药起始与持续时间 给药方法要按照卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 有关规定术前0 5 2小时内首次给药 手术时间超过3小时或失血量大于1500ML 术中可给予第2剂总预防用药时间一般不得超过24小时 正确认识抗生素的作用 正确应用抗生素预防可将SSI发生率降低5倍 应当视为辅助预防策略 抗生素不能替代精细的手术操作应当仅在术前短期应用抗生素 术中注意事项 保证手术室门关闭 尽量保持手术室正压通气 环境表面清洁 最大限度减少人员数量和流动 保证使用的手术器械 器具及物品等达到灭菌水
