《急诊医学概论6 急性头痛、眩晕、晕厥、意识障碍、抽搐等》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊医学概论6 急性头痛、眩晕、晕厥、意识障碍、抽搐等（154页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性头痛 Headache 头痛 头痛一般指眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线以上的头颅上半部之疼痛 头痛的解剖生理基础 刺激疼痛感受器传入神经感觉中枢头痛 颅外痛觉敏感结构 1 动脉 颅外动脉的刺激可引起疼痛 是头痛的主要原因 2 神经 三叉神经 枕神经 3 肌肉 颅外肌肉持续性收缩或血流障碍可造成一些代谢产物的堆积而引起头痛4 头皮 皮下组织 颅骨的骨膜 颅内痛觉敏感结构 1 硬脑膜 尤其是颅底部2 颅神经 三叉 面 舌咽 迷走神经3 血管 脑膜中 大脑前 中A根部及椎基A颅骨本身 大部分脑膜 脑实质 室管膜 脉络丛对痛觉均不敏感 痛觉传导神经 1三叉 舌咽 迷走 第1 3颈神经 沿脑内外血管周
2、围交感神经 来自颈3 胸3 2天幕上在前颅凹 中颅凹内结构的感觉信息经三叉神经传入 天幕下后颅凹的感觉由1 3颈神经传入 3天幕上病变疼痛牵引至同侧额 颞区或相应分布区 天幕下病变牵引至同侧枕区 枕下区 上颈区 4舌咽 迷走支配后颅凹的部分结构 疼痛可牵引至耳 喉 牙齿 下颌痛也可牵引至头部 与头痛有关的递质 1 5羟色胺 5 HT 公认 麦角胺 二氢麦角新碱等抗偏头痛药作用于5 HT受体 2 P物质和神经激肽A 为致痛物质 偏头痛发作时释放该物质 3 降钙素基因相关肽 CGRP 强烈的脑血管扩张肽类物质 4 血管活性肠肽 VIP 扩张脑血管 5 内啡肽 公认 对疼痛进行调整的抑制性神经递质
3、抑制从初级感觉神经元至脊髓和三叉丘系的疼痛传递 偏头痛时减少 与头痛有关的递质 6 儿茶酚胺 偏头痛时血浆水平与5 HT平行 7 前列腺素 PGE1和PGE2使颅外血管扩张和颅内血管收缩 普萘洛尔 阿米替林 咖啡因是前列腺素的拮抗剂 头痛初始评价和处理流程 病史 起病方式 突然起病的严重头痛伴意识障碍 神经系统局灶征 多提示蛛网膜下腔出血 脑出血 脑膜炎 反复发作或持续存在 可能为颅动脉炎 青光眼 脑血管病 高血压 病史 发生时间 高血压性头痛常出现于醒来时 颅内占位性病变和偏头痛多在清晨 丛集性头痛常在夜间睡眠几小时醒来时 额窦炎可发生于清晨 上颌窦炎常在午后 紧张性头痛可发生于任何时候 病
4、史 头痛部位 偏头痛不同次发作可发生于不同侧 常为前头痛 2 3为单侧 1 3为双侧 总发生于同一侧应考虑颅内肿物可能 后颅窝病变开始为枕 颈区疼痛 幕上病变常致额 颞和顶区头痛 鼻旁窦 牙 眼或上颈椎疾病的头痛常为区域性 定位不很明确 血压相当稳定 病史 头痛性质 搏动性 偏头痛的血管扩张 一过性 强烈的锐痛 高血压 发热等血管源性神经痛 持续性钝痛 开始有间歇性 脑瘤 持续性 紧 压 捆紧样头痛 非搏动性 紧张性头痛 突然起病 极度严重 蛛网膜下出血可能 病史 伴随症状 体征 蛛网膜下腔出血 突发剧烈头痛 呕吐 脑膜刺激征 急性硬膜下血肿 精神状态改变 局灶神经系统体征 慢性硬膜下血肿 偏
5、瘫 局限癫痫发作 硬膜外血肿 外伤史 意识有波动性变化 神经系统症状 体征进展 病史 伴随症状 体征 脑膜炎 发热 脑膜刺激征 颅内占位性病变 醒后头痛 进行性加重 用力排便后加重 失语 偏瘫 视野 意识精神状态改变 脑脓肿 发热 恶心 呕吐 癫痫发作 三叉神经痛 短暂 电击样面部疼痛 病史 伴随症状 体征 鼻窦炎 额部钝痛或剧痛 晨重晚轻 弯腰或咳嗽加重 鼻窦压痛 颞动脉炎 中老年 剧烈疼痛 头皮动脉变硬和肿胀 眼科病如青光眼 额部或眶上部中至剧烈疼痛 眼内痛 多用视力后加重 结膜充血 眼压增高 体征 首先进行生命体征的测量 尤其血压 心率 然后全面细致查体 尤其神经系统 查头 颈 触 叩
6、听 颈部有否叩压痛及活动度 注意头颅有否局部感染 动脉有否压痛及质硬 骨性隆起 听血管杂音 辅助检查 血常规 肾功 电解质 血糖 血气 血沉 颞动脉炎 碳氧血红蛋白 CO中毒 ECG 辅助检查 CT 诊断未明 急性 剧烈头痛或首次发作 晨起反复发作 咳嗽或用力排便后头痛加重 有局灶神经系统阳性体征 颅内压增高征象 创伤有关 头痛伴发热 皮疹 脑膜刺激征 意识改变 辅助检查 MRI 脑干病变 后颅凹病变 颅颈交界病变 垂体病变 白质病变 缺血性病变 静脉窦血栓形成 动静脉畸形 硬膜外 硬膜下血肿 肿瘤 脑膜病变 小脑炎症 脑脓肿 辅助检查 静脉窦造影 疑静脉窦炎血管造影 疑非偏头痛性血管性头痛腰
7、椎穿刺 疑颅内感染 疑蛛网膜下腔出血 脑CT阴性 病因 急性病因 感染性病变 脑膜炎 急性化脓性鼻窦炎 急性乳突炎 牙龈炎 颅内脓肿 牵引性头痛 蛛网膜下腔出血 硬膜下或硬膜外血肿 脑实质内出血 缺血性脑病 脑肿瘤 高血压急症 颅外病变 青光眼 脑神经痛 颈部脊髓病变 炎症性病变 颞动脉炎 多发性结节性动脉炎 病因 非急性病因 包括良性病因 慢性头痛或既往已经诊断复发 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 腰椎穿刺后头痛 慢性头痛 有多病因导致 有原发性和继发性 原发性有紧张性头痛 偏头痛 丛集性头痛 病因 潜在致命性头痛线索 新出现的剧烈头痛 有生以来最剧烈头痛 中老年新发头痛 突发的 雷鸣样 发
8、作 劳累 咳嗽 用力排便后加重 意识或精神状态改变 伴发热或脑膜刺激征 局灶神经系统体征 患者安置 留观指征 症状未获缓解 诊断不明剧烈头痛 颅脑外伤后头痛 患者安置 住院指征 所有急症病因患者 器质性病变相关头痛 院外难以控制头痛 长期偏头痛 剧烈呕吐 不能进食 顽固性呕吐病例 有明确内外科疾病复杂性头痛 颅内感染 占位 出血 血栓 下列情形收入监护病房 患者安置 1急性脑血管意外 2颅内压升高 3外伤后剧烈头痛 4颅内感染 5怀疑动脉瘤 6高血压急症 出院标准 1偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 症状缓解后 2告之家属如头痛加重 精神意识改变 神经功能缺陷时就诊 3神内科随诊 患者女 24岁
9、 因剧烈头痛1天 抽搐1次 意识障碍2h 入院 足月顺产后第11天出现食欲下降 不伴发热等不适 入院前1天剧烈头痛伴恶心 呕吐3次 四肢抽搐 口吐白沫 脑CT无明显异常 CSF压力 400mmH20 病例 T37 P65次 minR20次 minBP150 90mmHg昏睡 压眶后睁眼 双瞳孔等大等圆 光反射灵敏 眼底视乳头水肿 颈部抵抗 心肺无异常 四肢力稍弱 病理征阴性 肌张力正常 Kerning 病例 病例 颅内静脉窦血栓 因病因 病变部位不同 表现多样 单纯颅内压增高 伴或不伴颅内压增高的神经功能受累 意识障碍为主的类似亚急性弥漫性脑病的表现 除海绵窦血栓形成为外均缺乏特异性 分娩后抽
10、搐的产妇 瞳孔散大的昏迷患者 口服避孕药后出现头痛的青少年 都有可能 病例 蛛网膜下腔出血 脑表面血管破裂后 血液流入蛛网膜下腔所致 CT检查 腰穿颅内压多增高 均匀血性脑脊液 原发性中枢神经系统血管炎 侵犯脑实质及脑膜的小血管 引起供血区脑组织的缺血或梗死性病变 表现多样 具有头痛 多灶性的神经功能缺陷和弥漫性的脑损害症状 诊断金标准是脑病理学检查 病例 急诊CT 初步排除蛛网膜下腔出血 脑出血 脑肿瘤 急诊化验血糖 电解质 肾功排除可能导致意识障碍的病因 如低糖 高糖 电解质 CSF无色 清亮 压力大于 400mmH20MRI示左顶叶缺血灶 上矢状窦血管留空效应消失 MRV示上矢状窦血栓形
11、成最后诊断 颅内静脉窦血栓形成 思考题 1急性头痛的病情评估与危险分层 2急性头痛的诊断思路与流程 眩晕 Vertigo 眩晕 是主观的运动错觉 人体对空间关系的定向障碍和平衡感觉障碍导致感到周围物体或自身在旋转 是视觉 本体觉 前庭功能障碍所致的一组症状 多由前庭系统及小脑功能障碍所致 常伴眼震 与头晕不同 发病机制 正常情况 视觉本体觉前庭觉 感觉传入 CNS 平衡前庭觉 38 本体觉 39 前庭系统 发病机制 三者任一系统发生病变 致神经冲动不能在脑部协调一致时 或皮质感觉区发生病变时 即可发生眩晕 以前庭系统病变所致者最常见和重要 病因 周围性眩晕 良性阵发性位置性眩晕前庭神经元炎梅尼
12、埃病迷路炎晕动病突发耳聋内耳药物中毒 中枢性眩晕 颅内血管性疾病颅内肿瘤颅内感染颅脑外伤颅内脱髓鞘疾病 眩晕的诊断思路和流程 紧急处理思路 有无危及生命问题血流动力学紊乱 缺血缺氧 意识障碍 低血糖 心血管问题等 明确是否是真性眩晕中枢性眩晕还是周围性眩晕 紧急处理思路 中枢性眩晕的处理怀疑有脑干或小脑病变 行头颅CT或MRI检查 神经专科会诊 予甘露醇脱水以减轻脑干或小脑的水肿 周围性眩晕的鉴别诊断和专科处理 病情评估与危险分层 眩晕的症状 起病的快慢和前庭代偿功能有关起病急 自身前庭代偿功能未建立 眩晕重 前庭功能代偿后 眩晕逐渐消失 中枢性眩晕症状轻但病情重警惕脑后循环缺血 包括短暂性脑
13、缺血发作 TIA 和脑梗死 可疑者行MRI检查 周围性眩晕自主神经症状明显 多为水平性眼震 中枢性眩晕自主神经症状轻或不明显 多有脑干 小脑或顶颞叶损害 患者处置 留观标准难治性眩晕 恶心 呕吐 不能行走 需药物控制症状 颅脑外伤 中枢性眩晕 出院标准症状明显缓解 周围性眩晕且病情稳定 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 1921年Barany首先报道 占眩晕疾患的18 20 是老年人眩晕最常见原因 病因 迷路退行性变 迷路震荡耳石脱落 球囊斑和椭圆囊斑的耳石膜发生退行性变 耳石脱落入内淋巴 后半规管平面的头位变动会诱发眩晕 卧床时因头部位置变动而出现短暂眩晕 既往的病毒性迷路炎 梅尼埃病 头部创
14、伤都可能成为诱因 Dix Hallpike试验可诱发眩晕 伴有旋转和垂直眼震 无听力及神经系统其他异常由于耳石自溶 大都自行缓解 也可以使用地西泮 异丙嗪等抗眩晕药物 急性迷路炎 突发严重眩晕伴恶心 出汗等内脏自主神经症状为特点 不伴听力丧失 严重的可持续1 5天 病因多为病毒感染 50 为上呼吸道感染 治疗应用抗眩晕药物缓解症状 地西泮 敏克静 激素 前庭康复锻炼 梅尼埃病 持续数分钟 数小时的阵发性眩晕 伴波动性耳聋 耳鸣 耳内胀满感 典型者为难以忍受的眩晕 单侧耳鸣 同侧的听力丧失 伴恶心 呕吐 几小时后缓解 病因为内淋巴积水 早期听力丧失可逆 晚期为永久性 治疗 限盐和利尿 地西泮 敏
15、克静 严重者作内耳淋巴积水的减压 分流手术 椎基底动脉供血不足 迷路或脑干的前庭神经核缺血可致急性眩晕 伴定位性神经功能障碍 如复视 偏瘫 构音障碍 头痛 视物模糊 病因 椎基底动脉粥样硬化和颈椎病压迫椎动脉所致 MRI可用于发现病灶 治疗 控制危险因素 抗血小板药物 扩血管药 脑干卒中 小脑下后动脉闭塞所致的延髓外侧梗死产生眩晕 恶心 同侧面部麻木 对侧痛觉和温觉丧失 Horner综合征等 小脑前下动脉闭塞所致外侧脑桥延髓梗死可致严重的眩晕 恶心 呕吐 单侧听力丧失 耳鸣 面瘫和非对称的小脑功能失调 MRI可用于发现病灶 治疗 控制危险因素 抗血小板药物 扩血管药 肿瘤 累及小脑 内耳 前庭
16、神经等可致眩晕 听力丧失等 治疗手术 放疗等 颈性眩晕 颈椎病引起的一过性眩晕 与颈部动作有关 病因 椎动脉受压致脑部低灌注引起 颈部关节和肌肉牵拉感受器的本体感觉反馈异常所致治疗 颈部锻炼 调整姿势 手术减轻血管压迫 救治原则 病因治疗药物治疗镇静药血管扩张剂抗胆碱能药利尿剂手术治疗 思考题 1眩晕的定义 2周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 3眩晕的病情评估 晕厥 Syncope 晕厥 Syncope 为大脑半球或脑干短暂的灌注降低而导致的突发的一过性意识丧失 伴姿势性张力不能维持的临床综合征 突然发作 历时数秒至数分钟 很少留有后遗症 特点 快速发作 持续时间短 自限性 病因 反射性晕厥心源性晕厥脑源性晕厥其他 血管迷走反射性直立性低血压性情景相关性晕厥颈动脉窦性晕厥 冠心病心动过缓心动过速心室内占位性病变先天性心脏病 高血压性脑病缺血性脑血管病主动脉弓综合征 药物性晕厥精神性晕厥癔症性晕厥 症状 感头重脚轻 头晕 继而面色苍白 发灰 大汗淋漓 此过程几秒至几分钟 多取坐 蹲或卧位 片刻缓解 进展快 意识丧失 跌倒于地 二便失禁 面部及肢体肌肉抽动 脉搏微弱水平位 血供改善 意识渐恢复
