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1、神经系统的病情观察及护理 1意识状态2瞳孔3呼吸4血压5颅内压6体温7体位8肢体运动及椎体束征9失语10专科管道护理 意识状态 意识状态 意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映 是脑损伤病人最易出现的变化之一 护士应了解 有无意识障碍 意识障碍的程度 意识障碍的变化 意识状态 意识障碍程度的分类各家未完全统一主要是通过给予语言和各种刺激 观察患者反应情况加以判断 如呼唤其姓名 推摇其肩臂 压迫眶上切迹 针刺皮肤 与之对话和嘱其执行有目的的动作等 意识状态1 嗜睡 昏睡 昏迷 去大脑皮质状态 谵妄五个状态 1 嗜睡是程度最浅的一种意识障碍 患者经常处于睡眠状态 给予较轻微的刺激即可被唤醒 醒后意
2、识活动接近正常 但对周围环境的鉴别能力较差 反应迟钝 刺激停止又复入睡 意识状态1 2 昏睡 较嗜睡更深的意识障碍 表现为意识范围明显缩小 精神活动极迟钝 对较强刺激有反应 不易唤醒 醒时睁眼 但缺乏表情 对反复问话仅能作简单回答 回答时含混不清 常答非所问 各种反射活动存在 意识状态1 3 昏迷意识活动丧失 对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知 可有无意识的活动 任何刺激均不能被唤醒 按刺激反应及反射活动等可分三度 浅 深 极度昏迷浅昏迷 随意活动消失 对疼痛刺激有反应 各种生理反射 吞咽 咳嗽 角膜反射 瞳孔对光反应等 存在 体温 脉搏 呼吸多无明显改变 可伴谵妄或躁动 意识状态1 深昏
3、迷 随意活动完全消失 对各种刺激皆无反应 各种生理反射消失 可有呼吸不规则 血压下降 大小便失禁 全身肌肉松弛 去大脑强直等 极度昏迷 又称脑死亡 病人处于濒死状态 无自主呼吸 各种反射消失 脑电图呈病理性电静息 脑功能丧失持续在24小时以上 排除了药物因素的影响 意识状态1 4 去大脑皮质状态为一种特殊类型的意识障碍 它与昏迷不同 是大脑皮质受到严重的广泛损害 功能丧失 而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态 有觉醒和睡眠周期 觉醒时睁开眼睛 各种生理反射如瞳孔对光反射 角膜反射 吞咽反射 咳嗽反射存在 喂之能吃 貌似清醒 但缺乏意识活动 故有 瞪目昏迷 醒状昏迷 之称 患者常可较长期
4、存活 常见于各种急性缺氧 缺血性脑病 癫痫大发作持续状态 各种脑炎 严重颅脑外伤后等 意识状态1 5 谵妄系一种特殊类型意识障碍 在意识模糊的同时 伴有明显的精神运动兴奋 如躁动不安 喃喃自语 抗拒喊叫等 有丰富的视幻觉和错觉 夜间较重 多持续数日 见于感染中毒性脑病 颅脑外伤等 事后可部分回忆而有如梦境 或完全不能回忆 意识状态2 传统方法将意识状态分为清醒 模糊 浅昏迷 昏迷和深昏迷五级 意识状态2 意识状态3格拉斯哥昏迷积分 GCS 睁眼 反映脑干激活系统的活跃程度 言语 反映大脑网状结构系统功能和高级综合能力 运动 反映大脑皮质的功能状态 三方面所得总分表示意识障碍程度 最高分为15分
5、 表示意识清楚 13 14分为轻度 9 12分为中度 8分以下为昏迷 最低3分 分数越低则意识障碍越重 意识状态3格拉斯哥昏迷积分 GCS 意识状态3格拉斯哥昏迷积分 GCS 儿童 4岁 GCS评分 运动同成人上 语言5 微笑 声音定位 注视物体 互动4 哭闹 但可以安慰 不正确的互动3 对安慰异常反应 呻吟2 无法安慰1 无语言反应睁眼同成人 特殊患者的评分2T评分 因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T的评分 将三类得分相加 即得到GCS评分 意识状态 由昏迷状态转入烦躁 如骂人 睁眼 肢体活动等 均示病情好转 由躁动不安转入昏睡状态 对周围反应迟钝 强刺激下才能唤醒 表示病情加重 注意中
6、间清醒期 特别注意 瞳孔 瞳孔的变化可提示脑损伤的情况 正常瞳孔等大 等圆 在自然光线下直径约 2 3 3 mm 对光反应灵敏 小于2mm为缩小 大于4mm为散大瞳孔对光反射有直接和间接反射 可分为正常 迟钝和消失 瞳孔 伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现 双侧瞳孔大小多变 不等圆 对光反应差 多为脑干受损 伤后一侧瞳孔进行性散大 对侧肢体瘫痪 意识障碍 提示脑受压或脑疝 双侧瞳孔散大 光反应消失 眼球固定伴深昏迷 则提示临终状态 眼球不能外展并复视为外展神经损伤 眼球震颤为小脑或脑干损伤等 双侧瞳孔小 光反应消失 提示脑干病变或麻醉未醒 瞳孔 神经外科最为常见的是小脑幕切迹疝 早期患侧瞳孔暂时
7、缩小 光反射迟钝 继而瞳孔散大 光反射消失 晚期双侧瞳孔散大 早期瞳孔缩小阶段因为较短暂 如不严密观察 常被疏漏 瞳孔 视神经损伤患侧直接光反射消失 但间接光反射存在 动眼神经受损 患者瞳孔散大 直接和间接反射都消失 同时合并相应的眼肌麻痹 患者上睑下垂 眼球外斜 向内 向上 向下活动受限 瞳孔 双侧瞳孔不等大 脑疝 瞳孔 瞳孔的评估要点 评估时先在自然光下观察瞳孔的大小 形状评估瞳孔的直接光反应和间接光反应光反应迟钝或消失有临床意义 应结合其他症状和体征 来做出判断 呼吸 频率 安静状态 成人16 20次 分 大于24次 分 小于10次 分 疼痛 发热 缺氧等可增快 颅内压增高初期可减慢 节
8、律 酸中毒时深大呼吸 休克 昏迷 脑疝初期浅慢呼吸 呼吸暂停 间歇 为呼吸停止的先兆 幅度 中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大 缺氧时可变浅 呼吸困难时三凹征 方式 呼吸困难时频率 节律 幅度均发生改变 可表现为发绀 鼻翼煽动 肋间隙凹陷 呼吸浅而急促 呼吸 脑疝中期呼吸深而慢 晚期潮式或叹息样呼吸 潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现 多见于中枢神经疾病 脑循环障碍和中毒等患者 呼吸 潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低 亦即呼吸中枢兴奋的阈值高于正常值 血中二氧化碳的分压低于能兴奋呼吸中枢的阈值 因而呼吸暂停 待血中二氧化碳分压超过正常水平达到阈值
9、时 才能兴奋呼吸中枢 使呼吸恢复 经一阵呼吸后 血中二氧化碳分压又下降到阈值水平以下 呼吸中枢又停止活动 呼吸停止 如此交替 就形成潮式呼吸 见于颅内压增高病人 呼吸 有枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止 提示枕骨大孔疝的可能危重患者呼吸不易观察时 用少许棉絮置于患者鼻孔前 观察棉花吹动情况 计数1分钟 特殊注意 血压 伤后血压上升 脉搏缓慢有力 呼吸慢而深 提示颅内压增高 应警惕颅内血肿或脑疝早期 当血压下降 脉搏增快 心跳减弱 呼吸减速不规则 提示脑干功能衰竭 脑出血或脑梗塞患者早期血压的管理 脑梗塞患者美国心脏协会收缩压 220mmHg 舒张压 130mmHg 才降压 欧洲卒中促进会
10、收缩压 240mmHg 舒张压 130mmHg 才降压 急性缺血性脑卒中24 48h收缩压180 230mmHg 舒张压105 140mmHg不进行降压治疗 中国 收缩压 180mmHg 舒张压 105mmHg 降压时一定缓慢降压 切忌快速及忽高忽低 脑出血脑挫伤脑梗塞脑水肿 颅内压 颅内压 ICP 即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力正常颅内压成人在80 180mmH2O儿童 50 100mmH2O颅内压的组成 脑组织 脑脊液 脑血流颅内压的主要缓冲力量为脑脊液和脑血流 脑脊液 400 500ML 日 当颅内容量增加超过颅腔容量的8 10 就可产生颅内压增高 颅内压增高 颅内压增高的因素脑体积增
11、加 脑组织水肿是最常见的原因颅内血流增加 呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起二氧化碳蓄积和高碳酸血症 引起脑血管扩张脑脊液增多 脑脊液生成增多 可因肿瘤引起 脑脊液回流受阻脑脊液吸收障碍颅内占位性病变 肿瘤 血肿 脑脓肿 颅内压增高 颅压增高三联症 头痛 呕吐 视神经乳头水肿呼吸深慢心率减慢收缩压增加 脉压差增大瞳孔改变 患侧 四肢活动改变意识改变GCS评分下降 压腹 压颈试验 左侧卧位 袖带缠颈接血压计 腰穿 成功后不放脑脊液 接测压管 或测压表 助手压病人腹部持续20秒放松 期间每隔5秒记录脑脊液上升及下降的压力 直到恢复初压并稳定30秒为止 血压计袖带充气加压并保持至20mmHg持续10秒放气
12、 从加压起每隔5秒记录脑脊液上升及下降的压力值 直到稳定30秒不变为止 再依次加压至40mmHg和60mmHg 均保持10秒后放气 依前法每隔5秒记录各次脑脊液上升及下降压力值 到稳定30秒不变为止 用小方格纸绘制完整的压力曲线图 重点比较压力曲线上升与下降的时间及其下降的坡度变化 压腹 压颈试验 注意 当加压至60mmHg时 一般脑脊液压力可达400mmH2O 患者可产生较明显不适感 故压颈试验加压不能高于80mmHg 以免动脉血流受阻造成脑缺血增加腹压脑脊液压力均匀上升 解除腹压后能迅速回到初压 颈部加压到20mmHg及40mmHg时 脑脊液压力可迅速上升至200mmH2O以上 除去颈部压
13、力后又能迅速降回初压 放脑脊液后其压力大致不变或略低 椎管通畅无阻 压腹 压颈试验 增加腹压时脑脊液压力上升 除去腹压后可回到初压 颈部加压至20mmHg及40mmHg时 脑脊液压上升较慢 压力值较低 去除颈部压力后压力下降较慢 常常不能回到初压水平 放脑脊液后压力下降较快 且终压低于初压 椎管有部分阻塞增加腹压时脑脊液压力上升 去除腹压后下降 颈部加压至60mmHg后脑脊液压力亦无明显变化 放脑脊液后终压显著下降 椎管有完全阻塞可能 低颅压综合症 低颅压综合症是由各种原因引起的侧卧位腰部蛛网膜下腔的脑脊液压力在 60mmH2O 以下 以体位性头痛为特征的临床综合症 低颅压综合症一般是由于脑体
14、积的减少 脑脊液的减少或脑内血液量的减少形成颅内总的体积减少而使颅压下降 并且造成一系列的临床表现 低颅压综合症 颅内低压起病可很急骤 多见于青壮年男性多于女性 其临床特点是头痛剧烈 呈全头痛或枕颈额颞持续性胀痛或无固定位置痛 可向项肩放射 坐起站立及活动时头痛加剧 多在平卧或头低脚高位时头痛减轻或消失 常伴有恶心 呕吐 耳鸣 畏光 眩晕 步态不稳 少数有短暂的晕厥发作 精神障碍 抽搐 心悸 出汗 站立时头痛加剧可能与脑脊液压力降低本身以及站立时脑穹窿面的疼痛敏感结构移位有关 低颅压综合症 老年患者则表现为眩晕 并伴以头重或头昏感 偶有头痛其眩晕可能与基底动脉局限性供血不足有关 即可能为脉络丛
15、血管痉挛而致脑脊液产生减少所致 体格检查部分有直立时脉搏徐缓颈强直 颈部肌肉压痛克氏症阳性 双侧或一侧外展神经不全麻痹眼底视乳头模糊神经系统亦可无阳性体征 颅内低压颈部抵抗较真性脑膜刺激症出现的颈部抵抗轻 低颅压综合症 由于低颅压综合症也可突然发病 表现出头痛 呕吐 颈强直及畏光等症状和体征 特别是在腰穿脑脊液压力为零时易误认为穿刺未成功因而反复穿刺造成出血而误诊 特别注意与蛛网膜下腔出血的鉴别蛛网膜下腔出血发病更为突然 病前常有诱因 头痛与体位关系多不明显且常伴有意识障碍 有时伴有脑神经麻痹特别是动眼神经麻痹 眼底检查有时有玻璃体下出血 脑脊液压力高为均匀一致血性脑脊液放置使红细胞沉淀后脑脊
16、液呈草黄色 低颅压综合症 1 体积减小失水或恶病质状态 此时颅内低压是由以下三种因素形成 脑实质水分的丧失 脑体积缩小 脑脊液生成减小 血液浓缩 血液渗透压增加因而对脑脊液的吸收增加 低颅压综合症 2 脑脊液减少1 脑脊液漏出 腰穿后由于脑脊液从针孔连续漏出 局部脉络丛血管反射性痉挛和控制脑脊液产生的下丘脑中枢的紊乱 可以产生低颅压2 颅脑外伤或颅脑术后 由于手术或外伤导致脑循环量减少和局部脉络丛血管的反射性痉挛引起颅内低压 常伴有意识障碍 此外脑外伤可致脉络丛绒毛基质出血继后 在绒毛基质纤维化阶段则出现颅内低压 因此脑外伤后的低颅压综合症往往是脑外伤后期的主要症状之一 低颅压综合症 3 感染或感染变态反庆性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎 由于患者脑室脉络丛绒毛基质发生纤维化 脉络丛上层常萎缩在绒毛基质中 胶原纤维和嗜银纤维增生 胶原纤维和绑毛小动脉发生透明性变 因而绒毛小动脉管腔常狭窄或闭塞 绒毛血管之外有纤维被膜形成 由于上述病理改变使脑脊液的生成减少而造成颅内低压 4 中毒 有报道慢性巴比妥类中毒出现了低颅压综合症 其发病机理不明 低颅压综合症 5 原发性颅内低压 原发性低颅压的
