前置胎盘止血措施的选择-宋玉琳ppt课件

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1、前置胎盘术中的止血措施 湖南省妇幼保健院宋玉琳 1 子宫的止血方式 2 3 止血方法 一 药物 二 止血带 三 加压缝扎 四 动脉结扎 五 宫腔填塞 六 子宫切除 七 动脉栓塞 4 一 有效但不常用的药物 1 地塞米松2 葡萄糖酸钙3 垂体后叶素 5 地塞米松辅助缩宫素预防产后出血 地塞米松通过促进血管平滑肌的收缩及解除子宫平滑肌的抑制状态达到辅助催产素减少产后出血的作用 在剖宫产术中胎儿娩出后给予静推地塞米松10mg 催产素10IU 子宫体部注射催产素10IU 有效减少产后出血 6 葡萄糖酸钙 10 葡萄糖酸钙 应用宫缩乏力性出血时 静注10 葡萄糖酸钙10ml 5分钟推完 观察有无不良反应

2、 1小时后根据病情重复使用1次 钙离子增加子宫平滑肌对宫缩剂的效应 作为凝血因子直接参与胎盘床血栓形成 7 药物治疗宫缩乏力 脑垂体后叶素 内含催产素 血管加压素小剂量可增强子宫的节律性收缩 大剂量能引起强直性收缩 使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用 维持时间30分钟 所含加压素有抗利尿和升压作用 可用于产后出血 产后子宫复旧不良 促进宫缩 T1 2 1 15分钟 8 药物治疗宫缩乏力 脑垂体后叶素用法肌肉注射 每次6 12单位 0 9 N S10 20ml稀释 可子宫肌壁 粘膜下注射 阴道分娩者经宫颈注射 静脉注射 5 G S20ml 垂体后叶素12u缓慢静推 正确稀释非常重要 禁止原液注射

3、到血管内 静脉快速滴注 生理盐水100ml 垂体后叶素12u 静脉滴注 静脉维持滴注 5 G S500ml 垂体后叶素12u 9 药物治疗宫缩乏力 垂体后叶素用药注意禁用于 高血压 动脉硬化 冠心病 心力衰竭 肺原性心脏病 胳膊药后 如果出现面色苍白 出汗 心悸 胸闷 腹痛 过敏性休克等 应立即停药 本口对子宫预有强烈的兴奋作用 还有升压作用 不宜用于引产或催产 10 垂体后叶 对30例腹 盆腔渗血病人 患者取坐位或半卧位 应用脑垂体后叶素30U 生理盐水500ml 注入腹腔或盆腔 每日2次 用药1 3d后 全部病例腹 盆腔渗血均被止住 无明显不良反应 脑垂体后叶素注射剂可直接腹腔或盆腔注射

4、对腹 盆腔的渗血止血效果确切 并无明显不良反应 脑垂体后叶素直接腹 盆腔用药治疗腹 盆腔渗血 临床军医杂志 2004 32 5 18 11 二 止血带止血 止血带在前置胎盘剖宫产术中的应用 1 对胎盘位于子宫下段前壁者 采用子宫下段横切口 切开子宫之前 用橡胶止血带扎住子宫下段 在止血带上方切开子宫 迅速娩出胎儿 显著降低了术中出血量 对胎儿无不良影响 观察20例前置胎盘患者 平均术中出血量为 536 47 186 31 ml 12 11一1 13 14 三 加压缝扎 1 环形缝扎2 B Lynch3 Cho4 Hayman5 排式缝扎6 宫颈缝扎 15 环形缝合压迫子宫法 产后子宫收缩乏力

5、血窦开放 导致产后出血 多层环行荷包缝合子宫浆肌层 使子宫处于横向压缩状态 交织于子宫壁肌纤维间的血管被有效挤压 致使开放的血窦被动闭合 16 1 5 4 3 2 17 B Lynch子宫缝合术 1997年Lynch等首先报道子宫背带式缝合术近年有多种改良术式 18 19 20 21 B Lynch缝合的临床要点 一 1 医用缝线 可吸收带针缝线 线要够长 90cm 针要够大2 医生的基本能力3 检查子宫腔 并使之处于排空状态4 缝合过程中要保持恰当的弯曲肌足够的张力 又不能损伤子宫或 肩托 5 子宫要有自然通道排除宫腔内积血 残留碎片及炎性分泌物 22 B Lynch缝合的临床要点 二 6

6、横向压迫缝合应用于异常胎盘形成部位的子宫下段 可以做到有效止血 7 简单 有效 价格低廉8 已经证实可以保存生育功能9 避免孕产妇死亡10 可以预防性应用防止产后出血11 全世界广泛应用 成功率高 23 CHO缝合 24 Cho缝合的临床要点 1 比较耗时2 子宫内容物排除受阻 存在子宫积脓的危险3 缺乏有关生育能力的随访信息4 缺乏并发症的随访信息5 不能有效建立子宫节律性收缩 可导致子宫复旧不良6 可以导致子宫多处残留 25 Hayman缝合 26 Hayman缝合的临床要点 1 不打开子宫下段和宫腔2 不在直视下暴露子宫腔3 实施起来较快速4 缺乏有关以后生育能力的随访信息5 缺乏并发症

7、的随访信息6 张力不均衡引起缝线滑落 继发性缺血 27 子宫排式缝合 28 子宫排式缝合 子宫底部出血 则在平行于输卵管内侧的方向行排式缝合 根据出血的部位及面积行相应缝合 如为全子宫收缩乏力 则可从子宫后壁宫骶韧带内侧行排式缝合到宫底 再到子宫前壁 直至子宫切口处 狭窄处缝单针 宫底宽处可缝2 针 29 30 31 经阴道宫颈缝合术 适应症阴道分娩后无软产道损伤 用宫缩剂后子宫体部收缩好 子宫下段及宫颈收缩差 阴道多量流血中央型前置胎盘剖宫产术中 宫颈管多量出血剖宫产术后出血 经宫缩剂治疗无效者 32 宫颈管出血缝合 33 4 动脉结扎 五步盆腔血管止血法 逐步选用直至子宫出血停止 方法为

8、a单侧子宫动脉结扎 b双侧子宫脉结扎 c子宫动脉下行支结扎 d单侧卵巢 子宫血管支 e双侧卵巢 子宫血管支髂内动脉结扎 34 35 动脉结扎 36 37 子宫动脉缝扎 1 子宫A上行支2 子宫A下行支3 子宫A吻合支 38 髂内动脉结扎 39 5 宫腔填塞 1 在宫腔内插入气囊 使之膨胀占据宫腔 产生的宫腔压高于子宫动脉收缩压 在没有裂伤的情况下 使子宫出血停止 2 在宫腔内填塞纱条可紧密压迫子宫 压力直接作用于出血的动 静脉或表面渗出 起到止血或减少出血的作用 40 PPH术中治疗 宫腔填塞纱条 适用症 宫缩乏力 宫腔内广泛渗血方法 干纱布或甲消唑注射液浸湿纱布特制宽6 8cm 长1 1 5

9、m 4 6层大纱条卵圆钳持纱条由宫底由内向外 纱条紧填于宫腔 注意 术毕经腹壁标记子宫形态 术后严密观察慎用 前置胎盘 子宫下段出血 41 宫腔填纱 1 需要填塞正确 松紧适度 速度要快 需要经验丰富的医生进行操作 如果填塞不紧反而耽误病人的抢救 2 可能延误对出血情况的判断 延误对抢救步骤有效性的评价 3 子宫组织的损伤 潜在的感染 4 去除纱布需要额外的外科操作 有再次出血的危险 42 43 气囊压塞术 方法 把Sengstaken Blakemore食管导管超过气囊处切去导管的尾端 并经宫颈放入宫腔 在食管气囊内注入70 300ml温热的生理盐水 直到腹部触及膨胀的气囊 子宫收缩好时停止

10、 并轻轻牵拉食管导管 使其位置固定 观察宫颈口或Sengstaken Blakemore食管导管胃腔管无流血或流血很少 压塞成功 术后加强监护 并缓慢静滴催产素40U 5 葡萄糖水 8小时滴完 应和广谱抗生素等对症支持治疗 44 气囊填塞 一 双囊三腔管 45 气囊填塞 二 泌尿道球囊 46 气囊填塞 三 BAKRI球囊 47 气囊填塞 四 避孕套制水囊Foley导尿管 48 宫腔填塞后的处理 1 个体化管理 最好进重症监护室 密切观察生命体征 出血量 出入水量及宫底高度等 2 持续静脉点滴缩宫素12 24小时 3 预防性使用广谱抗菌素 4 宫腔填塞平均时间为8 48小时 也可以定期让球囊放气

11、减少潜在的再出血危险 49 6 子宫切除 PPH子宫切除 一 国内外PPH急诊子宫切除术比例 0 5 发生率升高与剖宫产率升高 胎盘植入和严重粘连 前置胎盘 瘢痕子宫发病率增加相关胎盘植入 宫腔感染 羊水栓塞等成为潜在凝血功能障碍的病因时 果断行子宫切除是必要的对难治性产后出血患者行急诊子宫切除 术后仍持续出血者 盆腔填塞纱布有效治疗残端渗血 50 子宫切除 2000年SOGC推荐由于子宫切除时仍有活跃性出血 故需以最快的速度 钳夹 切断 下移 直至钳夹至子宫动脉水平以下 然后打结 为避免损伤输尿管 钳夹子宫动脉时应紧贴子宫 连续的少量钳夹组织 两侧均钳夹至主韧带和宫骶韧带水平以下 前置胎盘

12、子宫全切 51 7 动脉造影栓塞 52 动脉造影栓塞术 一 适应证 经保守治疗无效的各种难治性的产后出血 产后出血已大于1000ml 经积极的保守治疗仍有出血倾向者 晚期产后出血一次达500ml 尤其是剖宫产后出血 积极的保守治疗仍有出血倾向者 53 动脉造影栓塞术 二 瘢痕部位任娠所致产后出血前置胎盘产前大出血 胎儿尚不能存活中央型前置胎盘合并宫内死胎需引产者禁忌证合并有其它脏器出血的患者生命体征极度不稳定 不宜搬动的病人 54 动脉造影栓塞术 三 并发症栓塞后出血 盆腔感染及血管造影术本身的并发症 子宫坏死 子宫动脉栓塞后 出血流血过多及腹痛就诊 经超声及盆腔检查 显示子宫坏死 而于术后6

13、月行子宫次全切除 55 动脉造影栓塞术 四 56 凶险型前置胎盘 凶险型前置胎盘 perniciousplacentaprevia 由Chatto padhyay等首先提出 其定义为 既往有剖宫产史 此次妊娠为前置胎盘 且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者 常伴有胎盘植入 近年来随着剖宫产率的上升 凶险型前置胎盘的发生率也相应上升 其诊断及处理具有特殊性 值得临床重视 实际工作中若前置胎盘患者既往有子宫手术史如 多次人工流产及清宫 子宫肌瘤挖除 子宫矫形手术等常伴胎盘植入 应该视为 凶险型前置胎盘 57 凶险型前置胎盘 腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救 当进腹困难时注意避免膀胱 肠道损

14、伤 可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限 也有主张术前常规通过膀胱镜安置输尿管支架避免术中损伤输尿管 进腹后仔细检查子宫形态 子宫下段情况 若子宫下段菲薄 血管怒张 应高度怀疑胎盘植入 尽量下推膀胱反折腹膜 以免大出血切除子宫时误伤膀胱 58 子宫切口宜选择在胎盘较薄处 迅速取出胎儿 减少胎儿失血 或者选择子宫体部切口避开胎盘 术中需仔细检查胎盘附着部位 一旦发现为完全植入性前置胎盘时 应考虑将胎盘完全留在子宫内 迅速缝合子宫切口并行子宫切除 或者及时切除子宫 挽救产妇生命 盲目徒手剥离胎盘可能导致严重出血 应该尽量避免 59 对于部分植入性前置胎盘也可采用保守性手术治疗如植入部分楔形切除 胎盘

15、植入局部搔刮并用可吸收线8字缝扎出血点 宫腔纱条填塞 宫腔气囊压迫等 必要时可行双侧子宫动脉 双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合 若有急诊血管介入条件也可快速评估患者病情 施行急诊子宫动脉栓塞术 可将多种外科止血手段灵活运用 减少患者出血 保留患者子宫及生育功能 一旦出血难以控制时应该当机立断作出子宫切除决策以挽救患者生命 60 手术操作 个人体会 1 分离粘连2 止血带3 切开子宫下段 胎盘 开窗 娩出胎儿4 人工剥离胎盘5 宫体注射缩宫素 欣母沛 下段粘膜多点注射垂体后叶素6 局部间断缝扎胎盘剥离面7 松止血带 直视下缝扎出血部位 61 手术操作 个人体会 8 缝合子宫切口9 Hayman缝合10 宫颈缝扎11 子宫切除 62 谢谢 63 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 64 主要经营 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 65 致力于数据挖掘 合同简历 论文写作 PPT设计 计划书 策划案 学习课件 各类模板等方方面面 打造全网一站式需求 66 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 67