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1、1 病毒性肝炎 2020 6 19 2 病毒性肝炎在我国危害极大 我国乙肝病毒感染者逾1 2亿 10 乙型肝炎患者近3千万 每年近30万人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 概述 2020 6 19 3 病原学 2020 6 19 4 能引起肝功能损害的病毒有很多 病毒性肝炎 一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎 目前已知的嗜肝病毒有五种 甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 丁型肝炎病毒 HDV 戊型肝炎病毒 HEV 最近还发现第6型和第7型肝炎病毒 庚型肝炎病毒 HGV GBV C TT病毒 TTV 2020 6 19 5 黄热病毒 YFV E
2、B病毒 EBV 巨细胞病毒 CMV 单纯疱疹病毒 HSV 风疹病毒 RV 其他能引起肝功能损害的病毒有很多 它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性 2020 6 19 6 一 甲型病毒性肝炎 甲肝 HAV为单股正链RNA病毒 归类于小RNA病毒科肝炎病毒属 病毒形态 1973年 Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒 病毒直径27nm 无囊膜 为正20面体球形颗粒 一 病原学 2020 6 19 7 甲肝 HAV体外抵抗力较强 低温下可长期存活 HAV传染性高于HEV 发病有家庭聚集现象 100 加热5分钟可使病毒灭活 抵抗力 病毒分型和抗原抗体系统 HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系
3、统 抗HAV IgM 是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV IgG 是保护性抗体 是产生免疫力的标志 2020 6 19 8 二 乙型病毒性肝炎 乙肝 一 病原学 HBV属嗜肝DNA病毒 土拨鼠肝炎病毒 WHV 地松鼠肝炎病毒 GSHV 鸭乙型肝炎病毒 DHBV 苍鹭乙型肝炎病毒 HHBV 2020 6 19 9 Dane颗粒 完整的病毒 形态 HBsAg HBcAg HBVDNA DNAP 外膜蛋白 核衣壳蛋白 乙肝 2020 6 19 10 2 HBV基因组结构 pre s1 pre s2 S P C pre c X HBVDNA3 2kb 乙肝 pre S1pre S1蛋白pre S2p
4、re S2蛋白SHBsAgpre CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg 编码 HBsAg pre S2 pre S1 2020 6 19 11 乙肝 3 HBV血清标志物及其临床意义 1 HBsAg 出现时间 HBV感染后2 6个月 潜伏期 持续时间 急性自限性肝炎 6个月内可消失 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者 可持续阳性 曾用名 HA 澳抗 2020 6 19 12 HBsAg有抗原性而无传染性 HBV S基因 整合 肝细胞DNA 持续表达 空心汤团 HBsAg 乙肝 HBsAg的亚型 adr adw ayr ayw 长江以北 长江以南 新疆 西藏 内蒙等 2020 6 19 1
5、3 乙肝 2 抗 HBs 出现时间 急性感染后期或HBsAg消失后 空白期或窗口期 抗 HBs为保护性抗体 中和抗体 其出现标志着HBV感染进入恢复期 抗 HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力 但对不同亚型的HBV保护力不完全 2020 6 19 14 乙肝 3 HBeAg HBeAg是病毒复制和传染性的标志 血清HBeAg阳性者中 HBVDNA阳性率为92 左右 2020 6 19 15 乙肝 4 抗 HBe 出现时间 随着HBeAg的消失而出现 抗 HBe的出现标志着病毒复制减少 传染性降低 抗 HBe阳性者中 16 3 30 左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关 易加
6、重病情 易演变为肝硬化 干扰素疗效亦较差 2020 6 19 16 2 HBV基因组结构 pre s1 pre s2 S P C pre c X HBVDNA3 2kb 乙肝 pre S1pre S1蛋白pre S2pre S2蛋白SHBsAgpre CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg 编码 HBsAg pre S2 pre S1 2020 6 19 17 5 HBcAg 乙肝 HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中 到血液中即被降解为HBeAg 一般血清学方法检测不到HBcAg 而只能检测到抗 HBc 6 抗 HBc 抗HBc IgM 是HBV近期感染或慢性
7、感染者病毒活动的标志 抗HBc IgG 凡 有过 HBV感染者均可阳性 HBcAg的免疫原性最强 持续时间 6 18个月 可终身阳性 2020 6 19 18 6 HBVDNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 检测方法 斑点杂交法 PCR法 7 DNAP DNA多聚酶 是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 乙肝 8 HBxAg 也可作为病毒复制的标志 HBxAg具有反向激活作用 可调控病毒基因转录水平 并对宿主癌基因可能有激活作用 2020 6 19 19 乙肝 介绍三个概念 两对半 血清抗原 抗体转换率 HBeAg抗 HBe 转阴 常用指标 血清HBeAg抗原 抗体转换率HBVDNA
8、阴转率 2020 6 19 20 乙肝 4 HBV感染的常用研究模型 HBV人工培养尚未成功 HBV感染动物模型 黑猩猩 树鼩 HBV基因转染细胞株 G2 2 15细胞 转基因动物 转基因鼠 其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型 2020 6 19 21 三 丙型病毒性肝炎 丙肝 一 病原学 HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒 原称 肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCVRNA互补的cDNA 血清中病毒含量少 直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒 2020 6 19 22 丙肝 3 抗 HCV 目
9、前尚无法检测HCV的抗原成份 抗 HCV为非保护性抗体 阳性为病毒感染标志 HCV为单股正链RNA病毒 可能属黄病毒属 2020 6 19 23 四 丁型病毒性肝炎 丁肝 一 病原学 HDV 又称 因子 为单股负链RNA病毒 HDV为缺陷病毒 必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制 1 HDV形态 直径 35 37nm 表面包裹HBsAg 核心为HDVRNA和HDAg 2020 6 19 24 丁肝 2 HDAg和抗 HDV HDAg 是HDV感染的直接标志抗HDV IgM 是HDV早期感染标志抗HDV IgG 是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时 两种抗体可长期共存 2020 6 19 25 戊肝
10、 五 戊型病毒性肝炎 戊肝 原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链RNA病毒 现暂归类于嵌杯病毒科 其流行病学特征 发病机理及临床表现与甲肝类似 不转为慢性 抗 HEV 抗HEV IgM和抗HEV IgG两者均可作为近期感染HEV的标志 有早期诊断价值 2020 6 19 26 五型肝炎病毒简要对照 HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液 体液血液 体液血液 体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV IgMHBVM抗 HCVHDAg抗HEV IgM检测抗HAV IgG抗HDV IgM抗HDV IgG 2020 6 19 27
11、流行病学 2020 6 19 28 甲肝 一 传染源 甲肝 主要为急性患者和隐性感染者 自潜伏期末至发病后10天传染性强 急性黄疸型患者 黄疸前期传染性最强 发病后3 4周 基本无传染性 2020 6 19 29 乙肝 乙肝 主要为急 慢性乙肝患者或病毒携带者排毒时间从起病前数周 持续于整个急性期 慢性乙型肝炎和病毒携带者 其传染性贯穿整个病程 传染性的大小与病毒复制指标有关 HBeAg HBVDNA DNAP 与转氨酶水平高低无关系 在我国 携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源 2020 6 19 30 丙肝 主要为急 慢性丙肝患者和HCV携带者 急性患者从起病前两周起有传染性 起病后血中
12、HCVRNA阳性代表有传染性 由于HCV在血中的浓度很低 因次即使HCVRNA阴性仍不能排除有传染性 同样 抗 HCV阴性 亦不能排除有传染性 这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生 丙肝 2020 6 19 31 丁肝 发生于HBV感染的基础上 也是以慢性患者和病毒携带者为主 HDAg和抗 HD阳性代表有传染性 戊肝 以急性患者为主 其传染性从起病前9天到发病后8天最强 2020 6 19 32 甲肝 二 传播途径 粪 口途径 粪便排出病毒 经口腔摄入而感染 散发流行 以日常生活接触为主 临床较多见 暴发流行 水源或食物污染 尤其是生食毛蚶 蛤蛎 牡蛎等水产品最易引起甲肝暴发流行 饮用
13、水污染主要引起戊肝暴发流行 甲肝和戊肝 2020 6 19 33 乙肝 乙肝 水平传播 最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物 性传播 不少见 密切接触 有可能 饮食传播 可能性较小 2020 6 19 34 乙肝 垂直传播 主要途径 围产期 新生儿皮肤 粘膜有破损而接触母血 和产后密切接触 经胎盘及生殖细胞传播 有可能 医源性传播 输血或注射器 血透机 内窥镜等消毒不严格 垂直传播是我国HBV感染的主要模式 2020 6 19 35 丙肝 丁肝和庚肝 丙肝 主要通过血液 体液传播 输血 血透 注射 针刺等 其他 性传播 垂直传播 基本同乙肝 2020 6 19 36 三 易感人群及
14、免疫力 甲肝好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久 我国40岁以上成人90 98 抗HAV IgG阳性 6个月以内婴儿 母亲 抗体 2020 6 19 37 乙肝 乙肝 1 感染者年龄高峰 低发病区 20 40岁 高发病区 4 8岁 2 男女感染率相近 但发病者男多于女 3 感染时年龄越小 越易形成慢性肝炎 肝硬化或慢性HBV携带状态 免疫耐受 4 感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力 但对不同亚型的保护力不完全 2020 6 19 38 丙肝 丙肝 人群普遍易感 而且不同株 不同型之间无交叉免疫 抗 HCV抗体是非保护性抗体 HCV感染的母亲所生婴儿感染率高 2020 6 19
15、 39 丁肝 丁肝 co infection未受HBV感染的人群 super infection已受HBV感染的人群 HBsAg阳性患者或病原携带者 1972年 澳大利亚无一例HDV感染 1984年 澳大利亚在HBsAg阳性患者中 占20 以上 2020 6 19 40 戊肝 凡未感染过HEV的人均对HEV易感 各年龄组均可发病 儿童多为隐性感染 成人多为显性感染 感染后免疫反应不持久 2020 6 19 41 病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性肝炎 急性无黄疸型急性黄疸型 慢性肝炎 轻度中度重度 重型肝炎 急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 分早 中 晚
16、期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 2020 6 19 42 肝衰竭的分类 急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性 亚急性 肝衰竭慢性肝衰竭 2020 6 19 43 命名原则 病名 病原学分型 临床分型诊断格式举例 病毒性肝炎 甲型 或甲型和乙型同时感染 急性无黄疸型 或急性黄疸型 病毒性肝炎 乙型 或乙型和丁型重叠感染 慢性 中度 病毒性肝炎 丙型 慢性重型 腹水型 中期急性肝炎 或慢性肝炎 病原未定 2020 6 19 44 临床表现 2020 6 19 45 一 潜伏期甲型肝炎2 6W 平均4W 乙型肝炎1 6M 平均3M 丙型肝炎2W 6M 平均40日 丁型肝炎4 20W戊型肝炎2 9W 平均6W 2020 6 19 46 二 急性肝炎 病原体 HAV和HEV多见 发热 黄疸亦多见 HBV HCV和HDV较少见 急性病毒性肝炎多为自限性 自然病程2 3个月 急性肝炎 1 急性黄疸型肝炎 acuteicterichepatitis 特征 发热 乏力 纳差 厌油 黄疸及肝功异常 临床分三期 黄疸前期 黄疸期 恢复期 2020 6 19 47 急黄肝 各期主要表现 1 黄疸前期 发热及上感样症状
