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1、 低血糖症 血糖正常值 测定方法 静脉血浆葡萄糖氧化酶法 空腹 60 110mg dl 3 3 6 1mmol l 餐后两小时60 140mg dl 3 3 7 8mmol l 低血糖定义 血糖低于正常低限 相应症状与体征 成人 血糖 50mg dl 2 8mmol l 48小时内足月新生儿 30mg dl 1 8mmol l 低血糖的三种情况 低血糖反应 有临床症状 血糖多低 但亦可不低 低血糖 血糖低 多有症状 但亦可无 低血糖症 既有血糖低 又有临床症状 正常血糖调节 糖的摄入 分解 糖原合成 分解 糖异生 糖合成脂肪及蛋白质 三者平衡为影响血糖水平的重要途径 凡能破坏上述平衡的因素 都
2、有可能引起低血糖症 与糖代谢密切相关的器官和系统 1 肝脏 糖摄取 储存 代谢中心 激素作用部位 成人每天约消耗150g葡萄糖 空腹时糖的供应主要依赖肝脏的糖原分解和糖异生 神经 直接调节肝糖元代谢 并通过内分泌调节 与糖代谢密切相关的器官和系统 2 内分泌 五升一降 升糖激素包括 肾上腺素 胰升糖素 快速升糖 糖皮质激素 生长激素 升糖持久 甲状腺激素 有升有降 以升为主 降糖激素仅为胰岛素 低血糖症病因 1 摄入不足 饥饿 消化道疾病 其他单糖转化障碍 消耗过多 剧烈运动 发热 重度腹泻 肾性糖尿 恶性肿瘤 低血糖症病因 2 糖原分解与糖异生不足 肝病 糖原积累症 升糖激素缺乏 糖原合成或
3、转化为非糖物质过多 如胰岛素瘤 胰岛素受体抗体 低血糖症分类 器质性 1 肝病 内分泌病 恶性肿瘤 胰岛素瘤或胰岛 细胞增生 自主分泌过多胰岛素 胰外肿瘤 多为体积大的恶性肿瘤 如间质细胞瘤 多种肉瘤 肝胆癌瘤 肾上腺瘤 胃癌 结肠癌 分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类 严重肝病 糖原分解和异生障碍 器质性 2 内分泌疾病 肾上腺糖皮质激素不足 希恩 阿迪森病 引起者较为多见 而肾上腺素 胰升糖素 甲状腺激素不足引起者少见 器质性 3 自身免疫性低血糖症 胰岛素抗体异常 阻碍胰岛素降解 空腹时不适当释放胰岛素所致 胰岛素受体抗体异常 发挥胰岛素样作用 可伴有黑棘皮病和其他自身免疫疾病 器质性 4
4、先天性糖代谢障碍 与糖代谢有关的酶缺乏 糖原积累病 和 型有较重的低血糖症 肝 肌肉 脑中糖原分解酶缺乏所致 儿童多见 果糖不耐受性或半乳糖血症 果糖 半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏 果糖1 6二磷酸酶缺乏 阻碍糖异生 器质性 5 婴幼儿高胰岛素血症 糖尿病孕妇的新生儿 Beckwith Wiedemann综合征 巨舌 脐膨突 内脏肥大 婴儿持续性高胰岛素血症 钾离子通道 SUR1 KI6 2 突变 B细胞膜持续去极化所致 可伴血氨升高 低血糖症分类 功能性 无直接引起低血糖症的器质性疾病 多为进食后胰岛素 细胞受刺激分泌胰岛素过多 反应性低血糖 最常见 倾倒综合征 指胃切除后摄食性低血糖 多发于
5、餐后2 3小时 早期糖尿病 胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖 多发生于餐后4 5小时 低血糖症分类 外源性 糖尿病治疗中的低血糖 口服降糖药与胰岛素过量 营养物质 亮氨酸 精氨酸 果糖 半乳糖 乙醇等可刺激胰岛素分泌 乙醇还能抑制糖异生 其他药物 水杨酸制剂 抗组织胺药 单胺氧化酶抑制剂 心得安 酚妥拉明等 症状与体征 1 病因繁杂而临床表现相近 交感神经兴奋的表现 血糖下降快 肾上腺素分泌多所致 包括大汗 颤抖 视力模糊 饥饿 软弱无力 紧张 面色苍白 心悸 恶心呕吐 症状与体征 2 中枢神经受抑的表现 血糖下降较慢而持久所致 表现为中枢缺氧缺糖症群 越高级的中枢受抑制越早 恢复越迟 大脑皮层
6、 意志朦胧 头痛头晕 嗜睡 精神失常 症状与体征 3 皮层下中枢 神志不清 躁动惊厥 瞳孔散大 延脑 昏迷 反射消失 呼吸浅弱 血压下降 瞳孔缩小 历时较久者 不易恢复 混合性 兼有上二种表现 多见 影响症状的因素 1 病因 器质性低血糖多见于空腹时 较重 精神症状明显 功能性低血糖多见于餐后 较轻 交感神经兴奋多见 年龄 新生儿可见苍白 气促 发呆 激惹性强 间歇性抽动 儿童可为癫痫大发作 老人有时交感神经兴奋不明显 易发生昏迷 影响症状的因素 2 个体差异 不同人对低血糖耐受性不同 同一病人发作症状相似 血糖下降速度 原来血糖较低者不太敏感 高血糖快速下降时 血糖不低即可有症状 发病程度
7、越频繁症状越重 自行缓解者器质性少见 低血糖症的诊断 1 提高警惕 下述症状应考虑本症 低血糖症状与体征 有惊挛 阵发性精神异常 不明原因的昏迷 在某些条件 空腹 餐后 运动后 发生同样症状者 有发生低血糖危险者 如药物治疗的糖尿病患者 酗酒者 低血糖症的诊断 2 一般情况 病史 既往史 肝 内分泌疾病史 婚姻史 产后大出血史 用药史 家族史 症状 诱因 发作频度及其变化 临床表现 缓解方法 体征 见前所述 实验室检查 1 血糖 应多查 空腹及发作时的血糖更有意义 血胰岛素 低血糖水平时才有意义 胰岛素 血糖比 正常 0 3 但非绝对 胰岛素释放指数 胰岛素 100 血糖 30 正常人 50
8、正常肥胖者 100 实验室检查 2 血胰岛素原 总胰岛素样活性比值 正常人 15 血乳酸 可增多 可能与ATP ADP比值下降 激活糖酵解酶所致 其他 电解质 血气 肝功能 肾功能 垂体 肾上腺皮质及甲状腺功能等 有利于病因诊断 糖耐量试验 5小时OGTT 口服葡萄糖粉量为 成人1 75g kg 不超过100g 儿童0 5g kg 不超过50g 测空腹 服糖后0 5 1 5小时共7个时点血糖 3小时静脉葡萄糖耐量试验 IGTT 1ml kg的50 葡萄糖液 测空腹 服糖后0 5 1 3小时共5个时点血糖 糖耐量曲线分析 有低血糖可观测比值或指数 反应性低血糖 空腹正常 峰值稍高 餐后2 3小时
9、出现低血糖 早期糖尿病 空腹值可高 峰值甚高 餐后4 5小时出现低血糖 肝性低血糖 空腹值低 峰值升高 胰岛素瘤 低平曲线 低血糖激发实验 1 诱发低血糖 测胰岛素 饥饿试验 饥饿24 72小时 症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平 并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验 正常人血糖 60mg dl 血浆胰岛素水平下降 低血糖激发实验 2 胰升糖素试验 快速IV0 03mg kg 总量 1mg 测3小时血糖和胰岛素 正常人血糖上升 40 如有低血糖 胰岛素 150mU ml则为异常 其他激发试验 胰岛素抑制试验 抑制内源性胰岛素 测C肽或血浆胰岛素水平 注射0 1U kg人 牛或猪胰岛素 测C肽 注
10、射0 1U kg鱼胰岛素 测胰岛素 正常人注射后C肽或胰岛素下降 50 高胰岛素血症的鉴别 胰岛素C 肽胰岛素抗体胰岛素受体抗体外源性 可 内源性胰岛素瘤 磺脲药过量 自身免疫性胰岛素抗体 受体抗体 治疗原则 预防 提高警惕 及时发现 有效治疗 急症处理 尽快脱离低血糖状态 药物治疗 用于病因治疗困难者 病因治疗 饮食调理 少量多餐 及时加餐 急症处理 1 用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者 葡萄糖 最有效 轻者口服 重者IV50 葡萄糖40 100ml 可能需要重复 直至清醒 清醒后静脉输入10 葡萄糖 维持血糖偏高水平 如200mg dl左右 胰升糖素 0 5 1 0mg 皮下 肌肉或静脉注
11、射 患者多于5 20分钟内清醒 否则可重复 作用时间1 1 5小时 以后须进食或给葡萄糖 急症处理 2 糖皮质激素 血糖 200mg dl仍神志不清者 可用氢化考的松100mg 4小时 共12小时 甘露醇 对上处理反应不佳者 用20 的甘露醇 药物治疗 二氮嗪 150 600mg 日 口服 抑制胰岛素分泌 有周围升糖作用 大剂量可有钠水潴留 多毛等副作用 苯妥因纳 抗惊厥药 300 600mg 日 氯苯甲噻二嗪 100 200mg 日 生长抑素 50 100微克3 日 链脲霉素 1 2克 周 病因与饮食治疗 视病因不同而不同 胰岛素瘤多行手术切除 在术前准备阶段 手术禁忌或不能行手术切除的癌瘤
12、者可考虑用药物治疗 饮食调理 少量多餐 低糖高蛋白高脂饮食 及时补糖 减少对胰岛素分泌的刺激等 几种常见的低血糖 反应性低血糖 降糖药物过量 肝源性低血糖 胰岛素瘤 反应性低血糖 功能性或精神性 多无引起胰岛素分泌过多的器质性疾病 主要由于植物神经不平衡 迷走神经兴奋性过强所致 实际上很多 反应性低血糖 伴有较轻的糖代谢酶类缺陷 临床特点 中年女性多见 常有精神因素 餐后2 3小时多见 每次发作多15 30分钟 可自行恢复 或稍进食即恢复 交感兴奋为主 无惊厥昏迷 低血糖时 血糖多在30 50mg dl 胰岛素释放指数多 100 空腹胰岛素 50mU ml 饥饿试验多阴性 病史长而无恶化 除肥
13、胖常无阳性体征 处理 先除外器质性低血糖症 精神分析 安慰解释 少糖 高蛋白 高脂饮食 少量多餐 镇静剂 拟胆碱药 随访以及时检出糖尿病或轻型胰岛素瘤 降糖药物过量 糖尿病患者或非糖尿病人不适当地服用降糖药物所致的低血糖症 诱因 1 药物过量 使用方法不当 长效 强效磺脲药多见 导致低血糖重且持久 尤以格列苯脲 如优降糖 最多见 饮食不当 少食 不食 延迟进食 未加餐 体力活动过多 诱因 2 合用其他刺激胰岛素分泌药物 如乙醇 增强胰岛素作用的药物 如双胍类降糖药 增加糖氧化 抑制糖异生的药物 水杨酸 合并肝 肾 内分泌疾病 使糖原分解和糖异生受抑制 胰岛素及口服降糖药半衰期延长 临床特点 有
14、用药史 注意询问 混合型表现 轻者可自行缓解 重者后果严重 可死于脑水肿 呼吸循环衰竭 可致不可逆的精神改变 处理 及时 有效 足够长时间地急症处理 密切随查 防止低血糖复发 有的需长达一周的处理 应嘱病人去除诱因 血糖恢复 神志清楚后 要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒 肝源性低血糖症 肝脏疾病引起的糖代谢及胰岛素降解障碍所致 肝实质细胞迅速 大量损失而引起的低血糖症 肝脏肿瘤 肝脏糖原分解酶缺乏或糖异生障碍 临床特点 阳性肝病史 主要是严重肝硬化 巨块性肝癌 亦可见于肝炎 胆囊脓肿 心衰致肝功损伤 空腹低血糖 IRI不高 OGTT示空腹低血糖 峰值高而后移 反应性低血糖 处理 饮食治疗 少量
15、多餐 以治疗原发病病因治疗为主 必要时服用升糖药物 胰岛素瘤 胰岛细胞瘤 胰岛 细胞瘤 胰岛素瘤 病理特点 胰岛细胞瘤多为无功能性的 胰岛素瘤少见 胰岛素瘤中多为腺瘤 其次为增生 癌最少见 90 为单个 90 为良性 90 体积在0 5 5 0cm 平均分布于胰头 体 尾 体积大小与病情不平行 胰岛素瘤分泌的胰岛素不受低血糖的抑制 临床特点 中年男性多见 可见于任何和年龄及性别 病程可长可短 多进行性加重 自行缓解者多非本病 临床上Whipple三联症 空腹发病 血糖低于40mg dl 静脉注射葡萄糖立即见效 但是不一定均具备 实验室检查 空腹血糖 50mg dl 胰岛素 血糖 0 3 胰岛素释放指数常 150 胰岛素原比值 25 饥饿试验和刺激试验多阳性 抑制试验多阴性 可为多发性内分泌腺瘤病 I型 MEA I 表现之一 可伴垂体肿瘤 甲状旁腺肿瘤或增生 定位检查 B超 CT扫描及MRI 分段取血测定胰岛素 血管造影 胃内B超 奥曲肽显象 发现生长抑素高表达之征象 处理 急性低血糖处理同前 手术切除 定位困难者可探查 切除2 3 45 胰腺 药物治疗 见前述 谢谢大家
