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1、多重耐药菌医院感染的预防控制 医院感染管理科边春香 2020 6 19 1 前言 2011年4月7日的世界卫生日主题定为 抵御抗药性 今天不采取行动 明天就无药可用 全球每天有140万人发生耐药 由于全球贸易和旅游的发展 使耐药性生物可在数小时内传播到全世界 2 前言 面对严峻的形势 为了有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播 卫生部于2008 6下发了 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 2011 1又颁布了 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 减少或延缓多重耐药菌的产生 3 卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2008 130号 通知指出 多重耐药菌近年来已经逐
2、渐成为医院感染的重要病原菌 为此 医疗机构应针对多重耐药菌医院感染监测 控制的各个环节 制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范 从医疗 护理 临床检验药学 感染控制等多学科的角度 采取有效措施 预防和控制多重耐药菌的传播 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 产超广谱 内酰胺酶的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测 及时发现 早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者 加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性 耐药模式的监测 根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作 4 卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2008 1
3、30号 通知要求 一 加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中 应当严格遵循手卫生规范 医务人员在直接接触患者前后 对患者实施诊疗护理操作前后 接触患者体液或者分泌物后 摘掉手套后 接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时 都应当实施手卫生 手上有明显污染时 应当洗手 无明显污染时 可以使用速干手消毒剂进行手部消毒 二 严格实施隔离措施医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施 首选单间隔离 也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管 深静脉留置导管 有开放伤口或者免疫功能抑制患者
4、安置在同一房间 医务人员实施诊疗护理操作中 有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液和体液 引流液 分泌物 痰液 粪便时 应当使用手套 必要时使用隔离衣 完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后 必须及时脱去手套和隔离衣 5 卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2008 130号 三 切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程 特别是实施中心静脉置管 气管切开 气管插管 留置尿管 放置引流管等操作时 应当避免污染 减少感染的危险因素 四 加强医院环境卫生管理医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理 对收治多重耐药菌感染患者和
5、定植患者的病房 应当使用专用的物品进行清洁和消毒 对患者经常接触的物体表面 设备设施表面 应当每天进行清洁和擦拭消毒 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时 应当增加清洁和消毒频次 五 加强抗菌药物的合理应用医疗机构应当认真落实 抗菌药物临床应用指导原则 和 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发 2008 48号 要求 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则 正确 合理地实施抗菌药物给药方案 加强抗菌药物临床合理应用的管理 减少或者延缓多重耐药菌的产生 6 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试行 的通知卫办医政发 2011 5号 由于多重耐药菌引起的感染呈现复杂性 难治性
6、等特点 主要感染类型包括泌尿道感染 外科手术部位感染 医院获得性肺炎 导管相关血流感染等 一 加强多重耐药菌医院感染管理 一 重视多重耐药菌医院感染管理 医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制 针对多重耐药菌医院感染的诊断 监测 预防和控制等各个环节 结合本机构实际工作 制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施 二 加强重点环节管理 医疗机构要采取有效措施 预防和控制多重耐药菌的医院感染 特别要加大对重症监护病房 ICU 血液科病房 呼吸科病房 神经科病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者 或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者 留置各种管道以及合并慢性基础
7、疾病的患者等重点人群的管理力度 落实各项防控措施 三 加大人员培训力度 提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识 强化多重耐药菌感染危险因素 流行病学以及预防与控制措施等知识培训 确保医务人员掌握正确 有效的多重耐药菌感染预防和控制措施 7 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试行 的通知卫办医政发 2011 5号 二 强化预防与控制措施 一 加强医务人员手卫生 严格执行 医务人员手卫生规范 WS T313 2009 医疗机构应当提供有效 便捷的手卫生设施 特别是在ICU 新生儿室 血液科病房 呼吸科病房 神经科病房 烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门 应当配备充足的洗手设施和速干手
8、消毒剂 提高医务人员手卫生依从性 医务人员在直接接触患者前后 进行无菌技术操作和侵入性操作前 接触患者使用的物品或处理其分泌物 排泄物后 必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒 二 严格实施隔离措施 医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者 应当在标准预防的基础上 实施接触隔离措施 预防多重耐药菌传播 1 尽量选择单间隔离 也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间 隔离房间应当有隔离标识 不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道 有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间 多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室 采
9、取相应隔离措施 2 与患者直接接触的相关医疗器械 器具及物品如听诊器 血压计 体温表 输液架等要专人专用 并及时消毒处理 轮椅 担架 床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械 器具及物品要在每次使用后擦拭消毒 3 医务人员对患者实施诊疗护理操作时 应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行 接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液 体液 引流液 分泌物 排泄物时 应当戴手套 必要时穿隔离衣 完成诊疗护理操作后 要及时脱去手套和隔离衣 并进行手卫生 三 遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程 特别是在实施各种侵入性操作时 应当严格执行无菌技术
10、操作和标准操作规程 避免污染 有效预防多重耐药菌感染 四 加强清洁和消毒工作 医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁 消毒工作 特别要做好ICU 血液科病房 呼吸科病房 神经科病房等重点部门物体表面的清洁 消毒 要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒 对医务人员和患者频繁接触的物体表面 如心电监护仪 微量输液泵 呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面 听诊器 计算机键盘和鼠标 电话机 患者床栏杆和床头桌 门把手 水龙头开关等 采用适宜的消毒剂进行擦拭 消毒 被患者血液 体液污染时应当立即消毒 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时 应当增加清洁 消毒频次 在多重耐药菌感染患者或定植患者
11、诊疗过程中产生的医疗废物 应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理 8 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试行 的通知卫办医政发 2011 5号 三 合理使用抗菌药物医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定 严格执行抗菌药物临床使用的基本原则 切实落实抗菌药物的分级管理 正确 合理地实施个体化抗菌药物给药方案 根据临床微生物检测结果 合理选择抗菌药物 严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定 避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生 医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度 定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析 正确指导临床合理使用抗菌药物 提高抗菌药物处
12、方水平 9 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试行 的通知卫办医政发 2011 5号 四 建立和完善对多重耐药菌的监测 一 加强多重耐药菌监测工作 医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设 积极开展常见多重耐药菌的监测 对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测 及时采集有关标本送检 必要时开展主动筛查 以及时发现 早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者 二 提高临床微生物实验室的检测能力 医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设 提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性 耐药模式的监测水平 临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后 应当及时反馈相关临床科室 以便采取有效的治疗和感
13、染控制措施 患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况 直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离 临床微生物实验室应当至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况 包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等 10 什么是多重耐药菌 多重耐药菌 MDRO 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 CRE 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 CR AB 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞菌 MDR PDR PA 和多重
14、耐药结核分枝杆菌等 11 泛耐药 PDR 泛耐药 PDR 对现有的 或可获得的 所有抗菌药物耐药 称为泛耐药 如泛耐药的不动杆菌 12 细菌耐药的现状 40年代纯化获得青霉素 60年代研制成第一代头孢菌素 各种 内酰胺类抗生素广泛应用于临床 真菌或机会菌 特别是三代头孢的广泛应用 针对各种抗生素的耐药菌显著增多 对抗耐药的新药的不断研制开发 细菌优胜劣汰 耐药菌队伍不断壮大 几十年来抗生素的进一步开发 VRE MRSA ESBLs 13 常见多重耐药菌 G 球菌MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 VISA 耐万古霉素的金葡菌VRE 耐万古霉素肠球菌 1
15、4 常见多重耐药菌 G 杆菌肠杆菌科 ESBLs 产超广谱 内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌等 CRE 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 如产 型新德里金属 内酰胺酶 NDM 1 或产碳青霉烯酶 KPC 的肠杆菌科细菌 15 常见多重耐药菌 非发酵菌属多重耐药 泛耐药的鲍曼不动杆菌 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞菌 MDR PDR PA 多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 16 国内现状 艰难梭菌是一种厌氧的革兰阳性细长杆菌 医院内老年患者的粪便中常携带该菌 它是人类肠道中的正常菌群 但使用抗菌药物后可能导致该菌过度生长 从而导致艰难梭菌相关性腹泻 艰难梭菌相关性腹泻主要危险因子有高龄 住院和使用抗生素
16、 术前预防用抗生素 发病与药物剂量或给药途径关系不大 是医院感染性腹泻的主要病因 住院成人该病发生率高达20 30 对于所有正在使用或最近刚使用过抗生素的患者 当出现不能解释的腹泻时 应考虑艰难梭菌感染的可能性 临床上表现为腹泻和假膜性肠炎两种类型 前者病情较轻 后者严重甚至致死 主要控制措施有3点 其一是合理使用抗生素 其二是减少患者对环境的污染 注意手卫生 采取隔离措施 其三是环境表面消毒 采用含氯消毒剂进行表面消毒 特别是触摸频率高的部位 如门把手 床边 床头柜等 17 MRSA定植 MRSA定植 是指病原学检测到MRSA 但没有感染的临床表现 定植可以在鼻前庭 直肠 气管 皮肤 开放的伤口等部位 18 MRSA感染 MRSA感染 指由MRSA引起感染 有全身及局部的临床表现并有实验室依据等 19 MRSA传播 传播方式 通过接触 飞沫传播 从定植或感染者传播给其他人 20 国内文献 某医院神经内科病房的一项调查 431例患者中有36例是定植 8 35 其中17例是入院前定植 定植患者中37 14 发生MRSA感染 分析相关危险因素为使用头孢菌素 糖肽类 喹诺酮类抗菌药物使用 住
