心律失常中医药ppt课件

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1、心律失常 Arrhythmia 衢州市人民医院 屠晓鸣 1 1 掌握常见心律失常的病因 临床表现 心电图特征和治疗原则2 熟悉心律失常的分类 心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法 讲授目的和要求 2 心脏的电生理特性 自律性 automaticity 兴奋性 Excitability 传导性 Conductivity 3 自律性 自动产生动作电位的特性自律性由高到低依次为生理状态 窦房结 房室结 希氏束 浦肯野纤维网病理状态 病变的心肌 传导组织等 4 5 传导性 电冲动在心肌细胞中双向传导的特性正常的传导 窦房结 结间束 房室结 希氏束 右及

2、左束支 包括左前及左后分支 浦肯野纤维网 到达心肌 6 7 8 兴奋性 心肌细胞受刺激产生电活动的特性动作电位 单个细胞的一次电活动五个时相 0 1 2 3 4 五个不同电生理特性的时期有效不应期绝对不应期相对不应期易损期超常期 9 0 90 图1 1 10 静息状态下心肌细胞内外的电位差称为跨膜静息电位 简称静息膜电位 restingpotential 在静息状态下 心肌细胞膜外带有正电荷 膜内带有同等数量的负电荷 称为极化状态 11 K i K o 30 Na i Na o 阴离子 在细胞内以蛋白阴离子的浓度为高 而在细胞外液以氯离子 阴离子 的浓度为高 12 心肌细胞的除极复极过程和动作

3、电位 13 90 刺激 20 图1 2 心肌细胞除极 心肌细胞内电位变化 14 刺激 0 R波 0相 去极化期 心肌细胞激动后 膜表面变为负电位 膜内变为正电位 这种极化状态的消除称为除极 除极在动作电位曲线上表现为一骤升线 称为动作电位0相 0相非常短暂 仅点1 2ms 0相相当于单极电图或临床心电图的R波 15 0 R波 J点 1 1相 早期快速复极相 复极时 细胞膜对Na 的通透性迅速降低 细胞膜对K 和Cl 的通透性增大 引起K 的外流和Cl 的内流 其中K 外流是主要的 因而细胞内正电位迅速下降 接近零电位水平 此时期称为动作电位1相 约占5 10ms 相当于单极电图或临床心电图的J

4、点 16 0 1 2 R波 ST 2相 平台期 为缓慢复极化阶段 表现为膜内电位下降速度大减 停滞于接近零电位的等电位状态 形成平台 此期持续时间较长 约占100 150ms 在膜电位低于 55 40mV时 膜上的钙通道激活 使细胞外Ca 缓慢内流 同时又有少量K 外流 致使膜内电位保持在零电位附近不变 相当于心电图的S T段 17 0 1 2 R波 ST T 3 3相 快速复极末相 此期复极过程加速 膜内电位较快下降至原来的膜电位水平 主要由于膜对K 的通透性大大增高 细胞外K 浓度较低促使K 快速外流 相当心电图的T波 约占100 150ms 18 0 1 2 R波 ST T 3 4 4相

5、 静息相 通过细胞膜上的钠 钾泵活动加强 使细胞内外的离子浓度差得到恢复至静息状态水平 相当于心电图T波的等电位线 19 0 1 2 R波 ST T 3 4 从0相开始到4相开始的时间称为动作电位的时限 相当于Q T间期 20 窦房结 21 22 心电图 23 24 正常心律的特征 激动来自窦房结心率60 100 min律齐 PP间期差 0 12秒PR间期在0 12 0 20秒 QRS宽度 0 10秒电轴在 30 110 之间上述任何一点不符可称之为心律失常 25 心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动顺序的异常 几乎见于所有人 有心脏疾病者更易出现 心律失常的定义 26 心律失常的分

6、类 依电活动的特点分类冲动异常和传导异常依心率快慢分类快速和缓慢心律失常依临床症状的轻重分类致命性和非致命性高危或低危 27 心律失常的发生机理 折返活动 Reentry 折返活动形成的必要条件解剖或生理上的传导不一致传导单向阻滞传导缓慢区最初阻滞区组织可再兴奋性 折返周期大于阻滞区的不应期 28 心律失常的发生机理 自律性增高 Increasedautomaticity 内或外源性儿茶酚胺增高酸碱 电解质紊乱缺血 缺氧机械牵拉药物神经体液调节紊 29 心律失常的发生机理 触发活动 Triggeredactivity 复极早期或后期出现的异常内向钠离子电流引起的振荡电位 可引起提早的动作电位

7、后除极Afterdepolarization 早期后除极晚期后除极 30 心律失常的发生机理 自律性细胞数减少或功能减退病窦综合征传导组织兴奋性或传导性下降如窦房阻滞 房室或束支传导阻滞 31 心律失常诊断方法及评价 症状 Symptom 心脏跳动异常引起的症状 心悸 心慌 乏力心排量减少引起的症状 胸闷 胸痛 头昏 黑矇 晕厥 呼吸困难症状出现或消失的形式或方法 诱因 药物 饮食 情绪 感染等 32 心律失常诊断方法及评价 体征 Sign 节律变化 减慢或增快 有规律或无规律的心律不齐心音变化 S1减弱或增强 大炮音颈静脉波动与心搏的关系 33 心律失常诊断方法及评价 心电图 Electro

8、cardiogram 最有价值 了解种类 性质 预后等动态心电图 DynamicElectrocardiogram 最有价值 了解数量 分布 性质 预后等 评价临床意义 治疗效果等 34 心律失常诊断方法及评价 食道心电图 EsophagusElectrocardiogram 鉴别SVT与VT 明确SVT的机理 半有创电生理检查 Electrophysiologicstudy 是研究心律失常的经典手段 有创检查运动心电图 ExerciseElectrocardiogram 诱发某些心律失常 如室速 35 心律失常的治疗 病因 病理治疗药物治疗电复律 除颤手术RFCA起搏器 36 抗心律失常药物

9、 1 类 阻滞Na 通道 a 奎尼丁 APD b 利多卡因 慢心律 APD c 心律平 APD 类 B 类 K 通道阻滞剂 类 CCB 37 其它有抗心律失常作用的药物 洋地黄ATPMgSO4KCl 38 期前收缩 prematurebeats 是最常见的心律失常 可以起源于窦房结以外的任何部位 分为房性 交界性和室性期前收缩 以室性期前收缩最常见 可见于正常人和心脏病患者 病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病 临床表现有心悸不适 39 特征 1 于 导联可见一提前出现的P 波 P R间期 0 12秒2 P 后QRS波群正常3 其后代偿间歇不完全 偶可见房早之PR延长 房早不下传 差异传导 Q

10、RS畸形 变宽 代偿间期变完全 房性前期收缩 atrialprematurebeats 40 41 特征 1 提前出现的正常的QRS波群 其前面有逆行P 波 P R间期 0 12秒2 其后代偿间歇不完全 交界性早搏 junctionprematurebeats 42 43 室性期前收缩 ventricularprematurebeats 特征 1 提前出现的增宽变形的QRS波群 其前无提前的P波2 呈二联律 44 45 46 47 期前收缩的治疗 房性期前收缩 常无需治疗 去除诱发因素 可应用镇静药物 有症状者用 阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩 同房性期前收缩 48 室性期前收缩的处理 1

11、 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗 症状明显者以消除症状为主 包括戒除吸烟 酒 咖啡 浓茶等刺激 改善缺氧 纠正电解质紊乱因素 治疗以 受体阻滞剂为主 49 室性期前收缩的处理 2 需要紧急处理的室性期前收缩 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1 频发室性期前收缩 每分钟超过5次 2 多源室性期前收缩3 成对或连续出现的室性期前收缩4 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 RonT 50 室性期前收缩的处理 3 慢性器质性心脏病治疗基础疾病 受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选 受体阻滞剂乙胺碘呋酮 51 窦性心动过速 窦性心律的频率超过100次 分称窦速 可见于

12、生理状况和病理状况下 也可由药物引起心电图上P波在 导联直立 aVR导联倒置 频率 100次 分 多为100 180次 分一般针对原发病及诱因治疗 52 特征 窦性P波规律出现 频率为101 160次 分 窦性心动过速 sinustachycardia 53 房性心动过速 atrialtachycardia 心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速 可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死 心肌炎 心肌病 慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同 心房率为150 200次 分 可伴有房室传导阻滞 54 房性心动过速 特征 短阵房性心动过速发

13、作前或发作结束后可见窦性P波 提早出现的P波 连续三次以上 P P 不等 部分未不下传 55 56 房速的治疗 洋地黄中毒者 停用洋地黄 补充钾盐 应用 受体阻滞剂及IA IC和 类抗心律失常药物非洋地黄中毒 洋地黄 受体阻滞剂 钙拮抗剂可控制心室率 抗心律失常药可转复为窦性心律 药物无效可选用导管射频消融治疗 57 阵发性室上性心动过速 paroxysmalsupraventriculartachycardia 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种 其中后二者占90 以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速 AVNRT 房室折返性内心动过速

14、AVRT 58 59 60 房室结内折返性心动过速 AVNreentrytachycardia 本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病 61 房室结双径现象及折返 62 心脏电生理检查 存在跳跃现象 且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性 IIIVHisdCS3 4pCS2 3mCS1 2dRV 63 房室折返性心动过速 AVreentrytachycardia 发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路 前传 逆传功能 和隐匿性旁路 仅具有逆传功能 可分为顺向性房室折返性心动过速 90 和逆向性房室折返性心动过速 64 房室旁路

15、折返示意图 65 预激综合征示意图 66 预激综合征心电图 预激综合征右侧显性旁路 67 程控刺激可诱发和终止显性旁路 窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常 偏心性 电生理特点 IIIVHisdCS3 4pCS2 3mCS1 2dABLdRV 68 室上性心动过速的治疗 1 兴奋迷走神经的手法2 药物 ATP 心律平 异搏定 洋地黄3 超速抑制4 电复律5 药物预防发作6 治愈 RFCA 69 阵发性室上性心动过速的心电图 特征 1 P 波不能明视2 快速整齐的QRS波群为室上性 频率160 220次 分 70 房扑和房颤 病因 阵发性 可见于无器质性心脏病持续性 风湿性心脏病 冠心病 高血

16、压心脏病 心肌病 心包炎 酒精中毒 甲亢 肺栓塞 心衰 心脏手术 71 心房扑动 atrialflutter 特征 1 P波消失 代之以大小 间隔相等的F波 或称锯齿波 频率为250 400次 分2 房室比例为2 1 4 1 心室律不整齐 72 心房纤颤 atrialfibrillation 特征 1 P波消失 代之以大小不一 形态不同 间隔不等的f波 频率为350 600次 分2 R R间期绝对不等 73 心房纤颤 atrialfibrillation 心房纤颤伴室内传导差异特征 1 P波消失 代之以大小不一 形态不同 间隔不等的F波 频率为350 600次 分2 R R间期绝对不等 心室率快3 部分短R R QRS有变形 无类代偿期 74 心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致控制心室率 洋地黄 类药物终止 超速抑制 电转复 奎尼丁 心律平预防 奎尼丁 心律平 胺碘酮治愈 RFCA 75 房颤的分类 持续时间 1 阵发性 paroxysmal 48h 3 永久性 permanent 6个月 发生原因 器质性心脏病 心脏以外的疾病 特发性 孤立性 心室率快慢 快速性房颤 心室率 11