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1、论痰与饮认识之源流发展 湖南中医药大学第一附属医院陈新宇 1 道可道 非常道 痰 通常的病理产物 痰与饮作为病名或病理之特殊性痰与饮的源流痰饮的病证特点及治疗启示 2 什么是饮 1 周礼 谓饮食男女 人之大欲 曾子 人莫不饮食也 但饮自饮 食自食 孟子 饥者易为食 渴者易为饮 冬日则饮汤 夏日则饮水 饮 咽水也 与食之咀嚼不同 3 什么是饮 2 周礼上记载 辨四饮之物 大抵茶汤酒浆流质者属诸 饮 的一类 饮的含义有二 流质者 咽而无须咀嚼貌 同时有含受之意者 4 什么是饮 3 饮 本是人们生活上正常生理表现 渴者易为饮 渴不择饮 饮与食都是应该适当和控制的 所以 周易 有 节饮食 内经 有 饮
2、食有节 5 饮与 伤饮 1 不节饮食则必然是 恣饮 或 不择饮 而导致 伤饮 伤于食容易发觉 伤于饮往往忽略 清 裴兆期对伤饮有这样的话 食伤人所易知 饮伤人都不觉 不惟茶汤浆酒以及冰泉瓜果之伤 谓之伤饮 即服药过多 亦谓之伤饮 现代之 伤饮 尤其是 伤冷饮 内经 形寒冷饮则伤肺 6 饮病与水气病 可见 凡由于流质摄取太多而致病者 皆属于饮病 饮病之成因是伤于饮 换言之 饮病亦即是水气病 在程度上讲 水气病之轻者则为饮病 重则名为水气病 7 什么是痰 痰字古作淡 淡与澹通 水动貌 淡 从构词法分析 与水 火相关 说文 澹 水摇也 丹波元坚 杂病广要 谓 痰本作淡 淡 澹水动也 故水走肠间 名为
3、淡饮 今之痰者 古之云涕 云涎 云沫是也 8 内经 有关 饮 之论述 1 内经 无痰饮之名 却多有关 饮 之论述 素问 至真要大论 云 岁太阴在泉 湿淫所胜 民病饮积心痛 太阴之胜 独胜在湿气内郁 饮发于中 跗肿于上 太阴之复 湿变乃举 饮发于中 素问 五常政大论 云 太阳司天 湿气变物 水饮内蓄 9 内经 有关 饮 之论述 2 素问 至真要大论 云 太阴所至 为积饮否隔 少阴司天之政 四之气民病饮发 土郁之发 民病饮发注下 素问 气交变大论 云 饮发中满 素问 脉要精微论 云 溢饮者 渴暴多饮 而易入肌皮肠胃之外也 10 脉经 等论 淡饮 脉经 卷八 千金翼 卷十九 俱作 淡饮 唐 玄应 一
4、切经音义 云 淡饮 谓膈上液也 11 金匮要略 等论 痰饮 考 痰饮 一名 始见于 神农本草经 巴豆条 留饮痰癖 痰饮这个病名首创于 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治 并首先对痰饮病的证候 分类 论治等系统论述的古典医藉 痰饮病实际上即淡饮或饮病 故宋 朱肱 活人书 说 痰 胸上水病也 现在所述的痰 金匮 称为 浊唾 涎沫 12 痰饮的分类 1 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治 中 除统名痰饮而外 并分有痰饮 悬饮 溢饮 支饮等四饮 其中还有 伏饮 和 留饮 两个名称 痰饮有广义和狭义之分 广义之痰饮包括痰饮 悬饮 溢饮 支饮等四饮 13 痰饮的分类 2 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治 说 问曰 夫饮有
5、四 何谓也 师曰 有痰饮 有悬饮 有溢饮 有支饮 问曰 四饮何以为异 师曰 其人素盛今瘦 水走肠间 沥沥有声 谓之痰饮 饮后水流在胁下 咳唾引痛 谓之悬饮 饮水流行 归于四肢 当汗出而不汗出 身体疼痛重 谓之溢饮 咳逆倚息 短气不得卧 其形如肿 谓之支饮 14 痰饮的分类 3 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治 云 夫心下有留饮 其人背寒冷如手大 留饮者 胁下痛引缺盆 咳嗽则辄已 胸中有留饮 其人短气而渴 四肢历节痛 膈上病痰 满喘咳吐 发则寒热 背痛腰疼 目泣自出 其人振振身目闰剧 必有伏饮 15 痰饮的分类 4 千金翼方 称 淡饮 溢饮 留饮 流饮 澼饮等五饮 诸病源候论 说 有饮症十六候 除不
6、称伏饮外 对诸饮均有论述 还分别列有热痰 冷痰 痰结实 鬲痰 诸痰等证候 为痰证的分论而开其端 16 痰饮的分类 5 诸病源候论 云 流饮者 由饮水多 水流走于肠胃之间 漉漉有声 谓之流饮 此由饮水多 水气停聚两胁之间 遇寒气相搏 则结聚而成块 谓之癖饮 二证分别相类于痰饮 悬饮 17 金匮 在饮病的分类与后世比较 1 饮病虽分为四或五或六类 总的说来 实则仅痰饮一病而已 痰饮而外的 饮 或是描写其证状 或者是形容其病情 或者是叙述其病理变化的 18 金匮 在饮病的分类与后世比较 2 痰饮是致病的原因 由病因而成为病名的 所以痰饮可以概括诸饮 金匮 的悬 支 溢是形容词 如悬挂 支撑 泛滥 是
7、用以比划病的证状 至于留 伏也是形容词 是形容病情深浅程度的 留 伏都说明停饮已久 而伏则较留更深而内着 至于 诸病源候论 的流 癖 同样是形容词 用来形容病理变化 流是流动 病无固定 癖则癖着 坚处不移 千金翼方 的分类亦是同样性质 总属于痰饮的范畴 19 痰与饮的异同问题 1 痰 饮 这两个名词 历来医家在理论的争执和学术的研讨上意见不一 有谓痰饮是一种病 有谓痰自痰 饮自饮 不容混淆 而说痰浊饮清 痰因于火 饮因于湿 饮停于肠胃 局限于一处 痰则变幻莫测 无所不到等理论 杨仁斋 直指方 将饮与痰的概念作了明确的区分 以饮清稀而痰稠浊 明 徐春甫 古今医统 也云 稠浊者为痰 清稀者为饮 丹
8、波元坚 杂病广要 水饮 云 古方详于饮而略于痰 后世详于痰而略于饮 诸家唯杨仁斋书析为二门 其他则湽 zi 渑无别 20 痰与饮的异同问题 2 明 张景岳 景岳全书 痰饮 说 痰之与饮 虽曰同类 而实有不同也 盖饮为水液之属 凡呕吐清水及胸腹膨满 吞酸嗳腐 渥渥有声等证 此皆水谷之余停积不行 是所谓饮也 若痰有不同于饮者 饮清彻而痰稠浊 饮惟停积肠胃 而痰则无处不到 水谷不化而停为饮者 其病全由脾胃 无处不到而化为痰者 凡五脏之伤皆能致之 故治此者 当知所辨而不可不察其本也 21 痰与饮的异同问题 3 金匮 记载的痰饮病 实指痰饮为一种疾病 一种病因 并非一病中有痰又有饮 更不能拿 金匮 治痰
9、饮的方剂来概治诸痰 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治 启示 痰饮病与咳嗽病关系密切 相当于现代所谓慢性阻塞性肺病 日人小丹波氏及陆渊雷皆释痰为淡 一作澹 淡 澹皆从水 所以有别于痰也 是有卓越之见解 22 水饮津液之代谢与痰饮 1 素问 经脉别论 说 饮入于胃 游溢精气 上输于脾 脾气散精 上归于肺 通调水道 下输膀胱 水精四布 五经并行 合于四时五藏阴阳 揆度以为常也 23 水饮津液之代谢与痰饮 2 灵枢 营卫生会 说 上焦如雾 中焦如沤 下焦如渎 素问 灵兰秘典论 说 三焦者 决渎之官 水道出焉 素问 逆调论 说 肾者 水藏 主津液 24 水饮津液之代谢与痰饮 3 圣济总录 云 三焦者水谷之道
10、路气之所终始也 三焦调适 气脉平匀 则能宣通水液 行入于经 化而为血 灌溉周身 若三焦气塞 脉道壅闭 则水饮停滞 不得宣行 聚成痰饮 为病多端 又因脾土不能宣达 致水饮溜溢于中 布散于外 甚至五脏受病也 具体说明了痰饮的成因是三焦不调适 脾土不能宣达 25 水饮津液之代谢与痰饮 4 医门法律 说 金匮即从水精不四布 五经不并行之处 以言其患 谓人身所贵者 水也 天一生水 乃至充周流灌 无处不到 一有瘀蓄 必顺其性因其势而疏导之 医门法律 说 是痰饮之患 未有不从胃起者矣 虚寒痰饮 少壮十中间见一二 老人小儿 十中常见四五 26 水饮津液之代谢与痰饮 5 儒门事亲 饮当去水温补转剧论 认为 饮之
11、所得 其来有五 有愤郁而得之者 有困乏而得之者 有思虑而得之者 有痛饮而得之者 有热时伤冷而得之者 饮证虽多 无出于此 27 水饮津液之代谢与痰饮 6 明 王纶 明医杂著 说 人之一身 气血清顺 则津液流通 何痰之有 惟夫气血浊逆 则津液不清 薰蒸成聚而变为痰焉 痰之本 水也 原于肾 痰之动 湿也 主于脾 医学入门 说 痰原于肾 动于脾 客于肺 水火升降 脾胃调和 痰从何生 28 金匮 治饮大法 病痰饮者 当以温药和之 29 金匮 四饮治疗 1 30 金匮 四饮治疗 2 从仲景对饮病 痰饮病 的治疗方法上 约可分为四类 一 痰饮正治以温化为主 如苓桂术甘汤 肾气丸 二 在上者多兼表病 宜温而发
12、汗 如大 小青龙汤 越婢加术汤 三 在下者多兼里证 宜温而利小便 如泽泻汤 小半夏加茯苓汤 四 病深痼疾难化者 宜温而攻逐 利小便 如十枣汤 甘遂半夏汤 已椒苈黄丸 31 苓桂术甘汤与肾气丸治饮异同 1 痰饮病篇原文第十六节 心下有痰饮 胸胁支满 目眩 苓桂术甘汤主之 此为主要对证治法 深合温药和之的妙用 为治饮之要剂 主要作用在和脾温脾 以行水气 32 苓桂术甘汤与肾气丸治饮异同 2 夫短气 有微饮 当从小便去之 苓桂术甘汤主之 肾气丸主之 此段为何两法并用 徐灵胎曾说 仲景用药 悉有法度 无一味游移假借 非此药不成此方 非此方不治此病 精妙得微 不可思议 以方测证 从证用方 两方的临床区别
13、用法 主要在 短气 上 短气有阳不足的短气 但也有阴不足的短气 痰饮在内 阻碍乎阳或阴 都可以见到短气 何以辨之 33 苓桂术甘汤与肾气丸治饮异同 3 喻嘉言的解释 最为精当 微饮阻碍呼吸而短气 当辨之几微 若呼之气短 是心肺之阳有碍 宜苓桂术甘汤通其阳 阳气通膀胱之气利矣 若吸之气短 是肝肾之阴有碍 宜肾气丸通其阴 阴通则小便之关开矣 清高学山谓 苓桂术甘 温上以御下 而化机下被 故小便利 肾气丸 温下以蒸上 而化机亦下被 故小便亦利也 古人云 外饮治脾 内饮治肾 34 痰饮之治 1 明 张景岳 景岳全书 痰饮 说 孰知痰之可攻者少 而不可攻者多 治痰者不可不先察虚实 治痰之法无他 但能使元
14、气日强 则痰必日少 即有微痰 亦不能为害 而且以充助胃气 若元气日衰 则水谷津液 无非痰耳 故善治痰者 惟能使之不生 方是补天之手 五脏之病 虽俱能生痰 然无不由乎脾肾 盖脾主湿 湿动则为痰 肾主水 水泛亦为痰 故痰之化无不在脾 而痰之本无不在肾 35 痰饮之治 2 儒门事亲 饮当去水温补转剧论 说 夫治病有先后 不可乱投 邪未去时 慎不可补也 大邪新去 恐反增其气 转甚于未治之时也 36 痰证的有关问题 1 医林绳墨 卷二 人之气道 贵处清顺 其痰不生 设若窒塞其间 痰必壅盛 或因风 寒 暑 湿 热之外感 或因七情 饮食之内伤 以致气逆液浊 而变为诸症之所生焉 脾为生痰之源 肺为储痰之器 3
15、7 痰证的有关问题 2 景岳全书 杂证谟 云 五脏之病 虽俱能生痰 然无不由乎脾肾 盖脾主湿 湿动则为痰 肾主水 水泛亦有痰 故痰之化 无不在脾 而痰之本 无不在肾 所以凡是痰证 非此即彼 必与二脏有涉 38 痰证的有关问题 3 怪病治痰百病都因痰作崇 39 痰证的有关问题 4 医学入门 有 百病兼痰 之说 如有 湿痰 食痰 火痰 酒痰 燥痰 老痰 郁痰 气痰 热痰 风痰 寒痰 虚痰 等 凡浑身习习如虫行 或身中结核 不红不肿 或颈项结核 似疬非疬 或走马喉痹 或胸腹间如有二气交纽 噎塞烦闷 或背中常有一点如冰冷痛 或心下冰冷时痛 或四肢肿硬似痛非痛 或骨节刺痛无常处 或吐冷涎绿水黑汁 或大小
16、便脓 或关格不通 以至痨瘵荏苒 妇人经闭 小儿惊搐 皆须先去败痰 然后调理 40 痰证的有关问题 5 丹溪心法 云 痰之为物 随气升降 无处不到 凡痰之为患 为喘咳呕利 眩运嘈杂 怔忡惊悸 寒热痛肿 痞隔壅塞 或胸胁间辘辘有声 或背心一片常为冰冷 四肢麻痹不仁 皆痰饮所致 百病多有兼痰者 世所不知 人身中有结核 不痛不红 不作脓 痰注也 41 痰证的有关问题 6 丹溪心法 云 大凡治痰用利药过多 致脾气虚 则痰易生而多 善治痰者 不治痰而治气 气顺则一身之津液 亦随气而顺矣 治痰法 实脾土 燥脾湿 是治其本 石室秘录 云 肥人多痰 乃气虚也 虚则气不能运行故痰生 则治痰必须补气兼消其痰耳 42 痰证的有关问题 7 痰病吐法 医门法律 痰证问答 云 盖五味入口而藏于胃 胃为水谷之海 五脏六腑之总司 人之食饮太过 而结为痰涎者 每随脾之健运而渗灌于经隧 其间往返之机 如海潮然 脾气行则潮去 脾气止则潮回 况人身之痰 既由胃以流于经隧 则经隧之痰 亦必返之于胃 然后可从口而上越 从肠而下达 此惟脾气静息之时 其痰可返 故凡有痰证者 早食午食而外 但宜休养脾气不动 使经隧之痰 得以返之于胃 而
