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1、 脑梗死急性期治疗 脑梗死 又称缺血性脑卒中 是指局部脑组织因血液循环障碍 缺血 缺氧而发生的软化坏死 脑梗死是一组疾病的总称 需遵循个体化治疗的原则 需对因施治 脑梗的分类 脑梗塞的临床常见类型1 脑血栓形成2 腔隙性梗死3 脑栓塞4 多发性脑梗塞5 TIA发作 原因及发病率 血管壁病变 血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因 脑梗死发病率为110 10万人口 约占全部脑卒中的60 一80 诊治重点 脑梗死的诊治重在于根据发病时间 临床表现 病因及病理进行分型分期 综合全身状态 实施个体化治疗 在超急性期和急性期采取积极 合理的治疗措施尤为重要 诊断 一 临床特点 1 多数在静态
2、下急性起病 动态起病者以心源性脑梗死多见 部分患者的前驱症状可有TIA的表现 2 病情多在几小时或几天内达到高峰 部分患者症状可进行性加重或波动 3 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征 如偏瘫 偏身感觉障碍 失语 共济失调等 部分可有头痛 呕吐 昏迷等全脑症状 辅助检查 1 血液检查 血小板 凝血功能 血糖等 2 影像学检查 影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围 部位 血管分布 有无出血 陈旧和新发梗死灶等 帮助临床判断组织缺血后是否可逆 血管状况 以及血液动力学改变 帮助选择溶栓患者 评估继发出血的危险程度 对临床诊断和治疗至关重要 影像学检查 1 头颅计
3、算机断层扫描 CT 头颅CT平扫是最常用的检查 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 在超早期阶段 发病6小时内 CT可以发现一些轻微的改变2 磁共振 MRI 经颅多普勒超声 TCD 血管影像等 典型的脑梗塞CT表现 为低密度影 左顶叶的脑梗塞CT像 仍为低密影 治疗 脑梗死的治疗不能一概而论 应根据不同的病因 发病机制 临床类型 发病时间来选择针对性强的治疗方案 在一般内科支持治疗的基础上 可酌情选用改善脑循环 脑保护 抗脑水肿降颅压等措施 通常按病程可分为急性期 1个月 恢复期 2 6个月 后遗症期 6个月以后 重点是急性期的分型治疗
4、腔隙性脑梗死不宜脱水 主要是改善循环 大 中梗死还应积极抗脑水肿降颅压 防止脑疝形成 在3 6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗 一 内科综合支持治疗 一般治疗 1 包括肺功能和气道的保护 合理供氧 4 6L 分 2 心脏监护和血压管理 180 160mmHg 105 100mmHg 无特殊情况不必积极处理较高的血压3 控制血糖 10mmol l以下 4 控制体温37 5 以下5维持水电解质平衡 二 特殊治疗 1 溶栓治疗 常用药物为重组组织型纤溶酶原激活物 r tPA 发病三小时内应用 半小时内滴完 可明显改善预后 专家建议 卒中三小时内静脉溶栓 最大剂量剂量9mgr tPA kg 总量90
5、mg 其中10 一次性静注 1分钟 其余30分钟内滴完 2 发病超过3小时者静脉应用r tPA疗效差但在一些严格筛选的患者仍可应用 发病时间不清楚的不能应用溶栓治疗 3 缺血性卒中不适宜应用链激酶 其它静脉溶栓药物也不适用于临床4 急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用尿激酶可明显改善预后 在一些严格选择的医疗中心 急性椎基底动脉梗塞也可以选择动脉溶栓 溶栓治疗时间窗判定 溶栓治疗时间窗 3小时以内 发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻睡醒后发现卒中症状的患者 发病时间应假定为患者就寝前知道的无症状的最后时刻有轻微症状 但在随后数小时加重 发病时间应假定在出现症状的时间TIA发作症状完全缓解又
6、再次出现症状 以第二次出现症状时间作为发病时间 溶栓适应症 1 发病6小时内 2 头颅CT未见脑出血和明确脑梗死病灶者 3 年龄在18岁以上 75岁以下 4 近3个月来未作过大手术者 无消化道及其他出血性疾病史 5 血压在185 110mmHg以下 血糖正常 6 血小板计数100 10的9次方 L以上 7 无明显肝肾功能损害 8 病人本人及家属理解与合作 一定要家属或者病人签字 抗血小板治疗 对于不进行溶栓治疗的急性病人 应该使用阿司匹林 剂量是160 325mg d 使用溶栓治疗的急性病人 应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林 剂量是160 325mg d 长期服用最佳剂量75 150mg
7、d 除非有阿司匹林使用禁忌症 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林 在卒中24小时内给予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率 糖蛋白 GP IIb IIIa阻滞剂 糖蛋白 GP IIb IIIa阻滞剂静脉 阿昔单抗 试验表明1 对缺血性心脏病有益2 针对脑梗死急性期有临床改善趋势 同时出血风险有增加趋势 关于联合抗血小板 不推荐急性脑梗死患者应用阿司匹林 氯吡格雷 目前急性期双抗治疗一般仅限于轻微患者 尚缺乏在中重度患者中的临床试验 预防及治疗并发症 吸入性肺炎的预防 15 25 卒中患者死于此并发症 因此应早期鼻饲 植入胃管勤翻身护理预防坠积性肺炎发生 泌尿系感染的预防 膀胱训练 酸化尿液 合
8、理应用抗生素 但不主张预防性应用 颅内压升高及脑水肿的治疗 一 常规治疗1 抬高头位30度2 避免有害刺激 减轻疼痛 降低体温3 出现脑水肿体征症状时应脱水治疗 保持血浆渗透压300 320mmol L 不主张应用地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后脑水肿 4 低温疗法 冰袋 冰帽 研究证明闹温度5 降至32 33 时无不良反应 且死亡率下降 二 外科治疗1 外科治疗颅内高压 可降低死亡率 且不增加致残率 2 卒中后24小时内实施外科手术可使小脑梗死的死亡率由80 降至30 手术应在脑疝出现之前完成 专家建议 1 在颅内压升高时使用高渗性脱水剂 甘露醇 甘油果糖 2 压迫脑干的大面积小脑梗塞可行外科手术减压或切除术 3 大面积大脑半球梗死 外科去骨瓣减压术及部分脑叶切除术是挽救患者生命的措施 谢谢
