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1、三小定点整脊恢复神经根型颈椎病临床手法演示 天津北辰北门医院王遵来 1 神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是由颈椎骨质增生 颈椎间盘退行性变 椎间隙变窄 特别是患椎钩突关节处骨刺伸入椎间孔 压迫或刺激脊神经根而成 主要是以颈部症状并伴有颈神经根压迫现象为主 表现为颈项肩臂疼痛 颈项神经串痛 伴有针刺样或过电样麻痛 颈部活动受限 病患上肢沉重无力 握力下降或持物落地 2 解剖生理概要 脊柱颈段有7个颈椎 6个椎间盘 第2 6颈椎的横突有孔 称为横突孔 其间为椎动脉通过 颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起 称为钩突 椎体下缘之侧后方呈斜坡状 下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节 Luschka关节
2、能防止椎间盘向侧后方突出 但当其退行性变而增生时 反可刺激侧后方的椎动脉 或压迫后方的颈神经根 3 发病原因 造成该型颈椎病发生 主要是由于颈椎间盘在损伤或退变基础上的突出和膨胀 颈椎小关节的骨质增生 以及颈椎特有的钩椎关节骨刺 及各关节的松动及移位 形成了对颈 脊 神经根的刺激及压迫 产生感觉神经和运动神经的障碍 4 由于髓核的突出与脱出 后方小关节的骨质增生 钩椎关节的骨刺形成 以及其相邻的3个关节 椎体间关节 钩椎关节及后方小关节 的松动与移位 这些均可对脊神经根造成刺激与压迫 如果以前根受压为主 则肌力改变较明显 以后根为主者 则感觉障碍症状较重 感觉与运动障碍两者往往同时出现 但由于
3、感觉神经纤维的敏感性较高 因而更早地表现出症状 5 神经根型颈椎病发病示意图 6 发病机制 各种压迫物直接对脊神经根的压迫 牵拉以及继发的反应性水肿 表现为根性症状 通过根袖处硬膜囊壁上的寰椎神经末梢支而表现出颈部症状 7 退变性颈椎管狭窄 8 9 颈椎间盘突出症 10 根据发病原因和症状的不同可分为以下三种 跟痛型麻木型萎缩型 11 跟痛型 此型多为颈椎间盘型 如髓核侧后突出 椎间关节损伤可继发于神经根炎症 水肿 肌肉痉挛 因运动神经 感觉神经 植物神经都可受累 故可表现为疼痛 运动无力 血管神经营养性改变 12 症状 因病变部位不同 神经根受压轻重不同 其症状表现也不一样 如病变位于颈4以
4、上 则疼痛主要表现在颈丛分布 头 颈 项背部 与颈型颈椎病的症状相似 但较颈型剧烈 如病变以颈5 胸1 则疼痛主要分布在臂丛神经分布区 发病初期症状可仅表现在脊神经后支分布区 如颈椎旁疼痛 头颈不敢活动 颈背部肌肉剧烈痉挛性疼痛 1 2天后可发展到整个臂丛前后支分布区放射性疼痛 即所谓颈 肩 臂 手疼痛综合征 咳嗽 打喷嚏 甚至深呼吸 均可诱发疼痛加剧 平时可伴有麻木 酸胀或烧灼感 夜间尤甚 病人睡卢时患肢向上 喜取屈肘侧卧位 13 14 体征 1 颈活动受限较颈型轻 且有明显方向性 由于向健侧转颈时症状加剧 向患侧转颈不受限或疼痛较轻 故病人屈肘凝肩头向患侧歪斜 2 压痛点在受累的脊神经及其
5、后支支配区 如耳后 风池穴 肩臂 胸前 肩胛骨内上角 椎旁肌及斜方肌等 均可有压痛 椎旁可扪及条索状或结节状反应物 3 神经根牵张试验 压顶试验阳性 4 感觉改变颈神经根受刺激 属该神经支配的远端部位表现为疼痛过敏 多在初期或急性发作期出现 颈神经根受压迫较重或时间较久 其远端部位表现痛觉减退 5 腱反射改变以检查肱二头肌肱三头肌反射为主 如腱反射活跃 表示支配该肌腱的神经根病变较轻 多为病之早期 反之 如腱反射减退或消失 则表示支配该肌腱的神经根受压迫 多为病之中后期 检查肌腱反射的改变 应与健侧对比 单纯根型无病理反射 如出现病理反射 则表示合并脊髓受累 15 6 肌力及肌容积改变神经根受
6、压迫 轻者所支配的肌肉力量减退 重者则出现肌肉萎缩 临床上可用左右对比的方法 粗试测知 最好用握力计检查握力改变 由于解剖学上神经根支配的弥漫性和交叉性 故仅一个神经受累 也可出现多个神经根所支配的肌肉改变 但绝不会完全瘫痪 此点是与丛 干性损害的重要区别 7 肌张力改变神经根型颈椎病 一般皆有肌张力改变 发病初期或急性发作期 支配该肌肉的神经根受到激惹 表现为肌张力增高 甚至出现肌痉挛 当支配该肌肉的神经根受到抑制时 则出现肌张力减低 即肌肉松弛发软 多发生在疾病的慢性期或中后期 8 有一定程度的植物神经功能紊乱表现 如怕冷 发凉 紫绀 肿胀 阿迪森征可为阳性 16 麻木型 该类型甚为多见
7、发病年龄较根痛型高 多在更年期或更年期之后 临床上没有明显的运动障碍和肌肉萎缩 一般没有疼痛或仅有轻度的酸胀痛 突出表现为受累部位麻木 病变在颈5 颈6 主要感觉为肩臂和上胸背麻木 病变在颈7 胸1 则以前臂和手麻木为主 有的患者伴有植物神经纤维受累表现 如手酸胀 怕凉等 麻木型与根痛型相反 绝大多数为隐性发病 逐步出现症状 并多在睡眠或晨起时出现症状 或原有症状加重 白天缓解甚至完全消失 17 体征 麻木型的体征不如根痛型明显 可有 1 颈神经根牵引试验或仰头试验可为阳性 即出现放射性麻木 2 受累神经根支配的皮肤呈节段型感觉障碍 3 臂丛神经根受累的椎旁肌或神经根受按压时出现麻木或酸痛 麻
8、木型腱反射正常 肌力和肌张力无改变 此型X线检查 多有小关节紊乱 上关节突增生或前移位突入椎间孔 故椎受累部位主要为椎间孔内的感觉神经节细胞受损 或为后根受损 少数患者由于触觉纤维与痛温觉纤维损害不平行 有时可出现 感觉分离 现象 即疼痛觉 温度觉明显减退 而触觉正常或仅有轻度不平等 易误诊为脊髓空洞症 18 萎缩型 本型的突出表现为运动障碍 临床上不表现疼痛或麻木 初期仅表现为患肢肌肉松弛无力 进而出现肌肉萎缩 以上肢远端大小鱼际肌最为多见 此型主要由于颈椎椎体后缘骨赘压近脊神经前根所致 开瑾 Keegan 作尸检证实是椎体后外侧缘骨质增生恰好压在硬膜内运动根上 并且是压在骨质增生的中间 高
9、点上 如果合并脊髓病 则多由脊髓颤 病人能感觉到肌纤维跳动 但看不到 或肌束震颤 病人可看到肌肉跳动 19 定位诊断 临床医生如能较熟练地掌握颈神经根的分布和它所支配的肌肉 即使不拍X线片也可作出初步定位诊断 下列体征可作为定位诊断的参考 1 颈3 颈4椎间隙以上病变 表现为颈部后枕部痛或麻木 枕大神经压痛 枕部痛温觉减退 颈项肌和冈上肌压痛 并有不同程度的颈项肌无力和萎缩 2 颈4 颈5椎间隙 即颈5神经根 病变表现为颈部疼痛 沿肩顶至上臂外侧和前臂桡侧达腕部 有放射性疼痛或麻木 并可出现冈上肌 冈下肌 三角肌 二头肌 肱桡肌 喙肱肌 桡侧腕伸肌无力或萎缩 以三角肌受累最明显 颈4 颈5椎旁
10、肌压痛 3 颈5 颈6椎间隙 即颈6神经根 受累疼痛或麻木沿上肢外侧和前臂桡侧放射到拇指和食指 受累肌肉较上述颈4 颈5椎间隙病变更广泛 表现为肱二头肌 旋后肌 桡侧腕伸肌 旋前圆肌及掌指屈伸肌群 共30余块肌肉无力或萎缩 其中以肱二头肌受累最明显 并有肱二头肌腱反射障碍 但三角肌不受影响 可以此与颈5神经根病变相鉴别 颈5 颈6椎旁肌压痛 20 4 颈6颈7椎间隙 颈7神经根 病变疼痛或麻木沿上述路线放射至食指和中指 受累肌肉的广泛性与颈6神经根病变相似 但以肱三头肌受累最明显 并出现该肌腱反射障碍 故可以此与颈6神经根病变相鉴别 颈5 颈6椎旁肌压痛 往往伴有肩胛部肌肉压痛 5 颈7 胸1
11、间隙 颈8神经根 受累上肢疼痛或麻木 沿上臂内侧和前臂尺侧放射至无名指和小指 受累肌肉的分布特点是集中在手和前臂二 三头肌反射无明显改变或完全正常 颈7及胸1椎旁肌或肩胛内下缘压痛 以上是指单个椎间隙 单个颈神经根受累的临床表现 在实践中 可见多个神经根受累 其症状 体征自然更为复杂 但是 复杂是简单的综合 认识单个病变是认识多发病变的基础 另外 在临床实践中 即使单纯一个椎间盘病变 由于引起前斜角肌痉挛而压迫臂丛神经 产生颈5 胸1神经根广泛受累 也可使整个上肢出现感觉 运动及植物神经功能紊乱 在急性期 以此类弥漫性症状居多 到慢性期 定位损害表现才逐步明显 21 22 23 24 鉴别诊断
12、 肩周炎和腕管综合症胸廓出口综合症肌萎缩型侧索硬化症 对称性发病 感觉正常 感觉神经传导速度亦正常 无神经根性疼痛颈神经根肿瘤 25 X线片 显示颈椎生理前突消失 椎间隙变窄 椎体前后缘骨质增生 钩椎关节 关节突关节增生及椎间孔狭窄CT或MRI 可见椎间盘突出 椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况 影像学检查 26 27 神经根型颈椎病 28 治疗方法 目前 国内外治疗神经根型颈椎病的方法很多 可分为非手术疗法和手术两大类 我国多采用中西医结合多种方法治疗 大多数患者通过非手术疗法可获得较好的疗效 且花钱少 痛苦小 很受欢迎 只有极少数病例 神经受压症状进行性加重 或者反复发作 严重影响工作和生
13、活 才需手术治疗 对于神经根型颈椎病应以非手术保守治疗为主 95 以上的绝大多数病人经非手术治疗可以获得缓解或痊愈 方法包括卧床休息 药物治疗 颈椎牵引 颈围领制动保护 按摩 理疗等 29 对于顽固病例 保守治疗无效者 可手术治疗 切除突出的椎间盘及部分增生的钩椎关节及骨刺 解除神经根压迫 并在椎体间植骨以使不稳定的颈椎得到稳定 从而达到治疗目的 30 卧床休息和颈椎牵引可以清除颈肌痉挛 增大椎间隙 减轻对神经根的压迫和刺激 药物根据其不同的药理作用 可以有效地缓解相应的症状 颈托和围领可限制颈椎过度活动 轻柔的手法按摩及理疗有加速炎性水肿消退 松弛肌肉 改善局部血液循环的作用 31 三小定点
14、整脊技术 所谓 三小 手法 是指在运用生物力学原理 强调小角度 小力度 小幅度的三小复合力线模式 定点于患椎 定位准确的一种整脊手法 是治疗神经根型颈椎病的有效的临床保守治疗 2009年我院的 三小定点整脊恢复神经根型颈椎病动力平衡作用机理研究 获得天津市自然科学基金项目 32 三小 手法利用颈椎运动的共轭特性 在颈椎侧曲时椎体会有不同程度的旋转 而这种旋转是椎体间最小共轭角度 是最安全的旋转角度 在此角度下做复位矫正安全系数高 33 具体操作 定位被检查者端坐 上身端正 头微低 医者站于被检查者背后 一手扶住被检查者前额 另一手拇指 食指及中指指腹平等触压脊柱棘突两侧 自上而下缓慢移动查找压
15、痛点 理筋分5线10点 5线即2条横突连线 2条棘突旁线 1条棘突正中线 10点即5线的两端 采用拇指按揉及顺肌纤维自上而下推压等方法沿五线自上而下由轻 中 重相结合进行理筋 特别对5线中所出现的阳性反应点及两端10点 进行重点理筋放松 定点整脊本法分为上颈段整脊调颈法和下颈段整脊调颈法 34 上颈段整脊调颈法 适用于颈1 4 35 上颈段整脊调颈法 患者取坐位 全身放松 医者立于患者背后 1 定点 医者首先在颈椎两侧查找阳性点 并用一手 定手 拇指将其固定 36 上颈段整脊调颈法 2 旋转 令患者颈部后仰约15 20 并向阳性点侧 阳性点在左即向左转 右侧同 旋转10 15 另一手 旋手 放
16、于患者前额部 向阳性点对侧方向缓慢旋转 双手调整旋转角度 使作用力落于患椎痛点处 37 上颈段整脊调颈法 3 发力 旋手向定手方向瞬间旋转用力 常可听到喀嚓声 诊查阳性点减轻或消失 施术后轻轻拿捏颈部3 5次 放松肌肉并缓和患者情绪 38 下颈段整脊调颈法 适用于颈5 7 39 下颈段整脊调颈法 1 定点 医者首先在颈椎两侧查找压痛点 并用一手 定手 拇指将其固定 40 下颈段整脊调颈法 2 旋转 令患者颈部前屈约20 30 并向压痛点侧 压痛点在左即向左转 右侧同 旋转10 15 另一手 旋手 放于患者前额部 向压痛点方缓慢旋转 双手调整旋转角度 使作用力落于患椎痛点处 41 下颈段整脊调颈法 3 发力 旋手向定手方向瞬间旋转用力 常可听到喀嚓声 诊查压痛点减轻或消失 施术后轻轻拿捏颈部3 5次 放松肌肉并缓和患者情绪 42 手法演示 43 三小 手法调整颈椎时 医者定点于患椎进行复位矫正可有效避免对其他椎体产生的不良影响 三小 定点整脊手法能充分体现脊柱生物力学原理 利用复合力线对患椎进行准确定点 确保对患椎复位的单一性 44 三小手法 的三力线原理在复位时脊柱自身垂直线为第一力线
