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1、 脑梗死护理查房神内张林英 病案分析 病史汇报 14床邹家华 男 79岁 因 突发左侧肢体无力1周 加重伴咳嗽 咳痰3 天 患者入院前1周 无明显诱因突然出现左侧肢体无力 左上肢持物不稳 在搀扶下可行走 行走时拖拽左下肢 3 天前受凉后肢体无力明显加重 双下肢无力 不能站立 左上肢上抬受限 伴咳嗽 咳白色泡沫样痰液 不易咳出 伴畏寒 发热 体温最高达39 在 自流井区中医院输液治疗 后无明显好转 今为求进一步诊治 遂来我院 门诊以 脑梗死 于2015 06 1416 48收住我科 患病来精神差 食欲尚可 大小便正常 体重无明显变化 发现 高血压病 10 年 最高收缩压180 mmHg 长期口服
2、 药物 降压 具体不详 带入保留尿管 引流出淡黄色清亮尿液 病史汇报 既往史 40 年前患 肺结核 治疗后好转 半月前患 左侧三叉神经带状疱疹 治疗后好转 具体不详 否认药物及食物过敏史 个人史 生于自贡市 长期居住自贡市 吸烟嗜好 吸烟40 年 每日10 支 有戒烟 戒1 年 有饮酒嗜好 嗜酒40 年 每日200克 戒酒1 年 婚育史 已婚 适龄结婚 配偶体健 育有4子女 目前仅有1子 其他子女已故 具体不详 家族史 家族中无类似病史 无遗传病及传染病家族史 体格检查 T 38 1 P 78次 分R 19次 分BP 133 77mmHg主要体征 意识清楚 言语欠清 反应稍迟钝 对答切题 查体
3、合作 双侧瞳孔等大等圆 直径约3mm 光反射灵敏 左侧鼻唇沟变浅 伸舌左偏 四肢肌张力不高 左侧上肢肌力3级 下肢肌力1级 右侧上肢肌力5级 下肢肌力2级 左侧痛觉减退 双侧病理征阳性 双肺呼吸音粗 可闻及湿罗音 骶尾部可见面积约6 7cm皮肤水泡 未破裂 辅助检查 头颅CT 2015 06 10本院 示 1 双侧基底节区 右侧侧脑室旁及右侧丘脑腔隙性脑梗死 部分陈旧 病史汇报 脑梗死 右侧大脑半球 肺部感染高血压病3级极高危左侧颈内动脉粥样斑块形成骶尾部褥疮 病情演变 06 14 病人病情危重下达病重通知 神志清楚 遵医嘱完善相关辅助检查 吸氧 心电监护 营养神经 改善循环 抗感染 抑酸护胃
4、 止咳祛痰予 慢性小脑电刺激治疗改善循环等治疗 骶尾部溃疡贴覆盖 06 16 患者病情较前明显好转 06 18 患者肢体无力较前稍有好转 停尿管 停病重 吸氧 心电监护 余治疗同前 咳嗽 咳痰明显好转 未再发热 骶尾部压疮好转 查体 神经系统同前 双肺呼吸音稍粗 右下肺可闻及少许湿罗音 骶尾部压疮好转 06 23 患者病情好转 自动出院 脑梗死的定义 脑梗死的病因 脑梗死的临床表现 脑梗死的定义 脑梗死 cerebralinfarction CI 又称缺血性脑卒中 cerebralischemicstroke CIS 是指由于脑部血液供应障碍 缺血 缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化
5、约占全部脑卒中的70 80 它的临床常见类型有脑血栓形成 腔隙性梗死和脑栓塞等 脑梗死的病因 脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化 脑梗死风险中的90 可归咎于10个简单的危险因素 它们依次是高血压病 高血脂 糖尿病 心脏疾病 饮食不当 缺乏体育锻炼 过量饮酒 吸烟 腰臀比过大 过度的精神精神压力及抑郁 需要指出的是 以上大多数危险因素都是可以控制的 脑血栓形成是脑梗死最常见的类型 0 血管壁本身的病变 最常见的是动脉粥样硬化 且常常伴有高血压 高脂血症 糖尿病 脑动脉炎症如 结核 梅毒 结缔组织病等 此外 先天性血管畸形 血管壁发育不良也可引起脑梗死 由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和
6、弯曲处 故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部 大脑中动脉起始部 椎动脉及基底层中下段等 形成血栓的机理 心 血管内膜损伤 内膜受到损伤时 内皮细胞发生变性 坏死脱落 内皮下的胶原纤维裸露 从而激活内源性凝血系统的 因子 内源性凝血系统被激活 损伤的内膜可以释放组织凝血因子 激活外源性凝血系统 受损伤的内膜变粗糙 使血小板易于聚集 主要黏附于裸露的胶原纤维上 高血压 高血脂 糖尿病 脑动脉炎 血流改变血流变慢和血流产生漩涡等 血液性质改变主要是指血液凝固性增高 见于血小板和凝血因子增多 如在严重创伤 产后及大手术后 临床表现 脑梗死发病起病急 多在休息或睡眠中发病 其临床症状在发病后数
7、小时或1 2天达到高峰 1 主观症状 头痛 头昏 头晕 眩晕 恶心呕吐 运动性和 或 感觉性失语 甚至昏迷 2 脑神经症状 双眼向病灶侧凝视 中枢性面瘫及舌瘫 假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难 3 躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫 偏身感觉减退 步态不稳 肢体无力 大小便失禁等 辅助检查 1 脑CT 脑梗死主要表现为 病灶的低密度影 脑梗死重要的特征性表现 此征象可能系脑组织缺血性水肿所致 2 脑MRI检查 能较早期发现脑梗死 特别是脑干和小脑的病灶 3 DSA MRA CTA 经颅多普勒超声检查 此4项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因 鉴别脑梗死与脑出血 护理诊断及措施 护理诊断
8、1 有窒息的危险 与肺部感染 分泌物多 痰液粘稠 不能有效咳嗽有关2 躯体移动障碍 脑缺血 缺氧导致运动功能受损有关3 体温升高 与感染有关4 皮肤完整性受损 与肢体瘫痪 长期卧床 护理不当 大小便失禁有关5 排尿模式的改变 与感知改变 大小便失禁有关 6 焦虑 抑郁 与偏瘫 缺乏社会支持 担心预后及用药费用有关7 知识缺乏 缺乏疾病 药物及护理等相关知识有关8 有失用综合征的危险 与偏瘫所致长期卧床有关9 潜在并发症 泌尿系统感染 深静脉血栓形成 肢体挛缩 颅内压增高等 护理措施 1 体位 病人采取平卧位增加脑组织的血液供应 禁用冰袋等冷敷头部 2 病情观察 严密监测生命体征 观察神志瞳孔变
9、化情况 观察患者肌力 张力的恢复情况 观察患者皮肤情况 3 饮食的护理 给予低盐低脂饮食或半流质饮食 清淡易消化富有营养 4 生活护理 完成晨晚间护理 保证病人每日至少床上擦浴2次 擦浴时关好门窗 保护隐私 保持呼吸道通畅 床旁备吸引装置 及时清除口腔分泌物 进食时采取端坐卧位或半卧位 高热的护理 38 时降温 用药 观察体温 营养与水分的补充 皮肤的护理及记录 会阴部的护理 使用柔软 棉质干净的尿布 有尿液后及时更换并且用温水清洗会阴 保持局部清洁干燥 防止跌倒 坠床 挂警示牌 安全设施必须加床档保护 加强对患者 家属 护工的反复或案例宣教 严格交接 做好预防工作 肺部感染的护理 密切观察呼
10、吸 氧饱和度情况及痰鸣音保持呼吸道通畅 必要时吸痰湿化呼吸道 雾化吸入 多饮水 病室温湿度翻身 拍背 震动排痰吸氧晨间的咳嗽 自主排痰健康宣教 心理护理 特点 震惊 否定 低落悲观 依赖 接受 配合对策 建立优良的环境 使患者心情舒畅 取得患者的信任 想患者及家属介绍疾病的相关知识 了解疾病病程及预后 重视患者的主诉鼓励其表达自身感受 耐心解答患者的疑问 指导家属对患者的照顾 使患者感到来自家庭的支持关心及安慰病人增强自信心 保留尿管的护理 保持通畅 定时挤捏管道 保持通畅 勿折叠 扭曲 压迫管道气囊 15ml灭菌注射用水固定 每班检查尿管 告知患者尿管重要性切勿自行拔出 若尿管不慎拖出 切勿
11、自行安置 应通知医护人员 尿袋勿高于尿道口平面 注意膀胱冲洗时勿穿错 必要时用约束带清洁 会阴擦洗bid 保持会阴清洁密闭引流 全封闭式尿液引流 定时放尿 鼓励患者多饮水 至少2000 3000ml d观察并记录 尿液的颜色 量及性状拔管 病情好转后应及时拔出留置尿管并观察 用药护理功能主治 抑制血小板聚集 中风二级预防 降低短暂性脑缺血 TIA 及其继发脑卒中的风险等用法用量 饭后温水服用 不可空腹服用 每日一片 急性脑梗死100 300mg观察及注意事项 胃肠道反应如 恶心 呕吐 便血情况 观察皮肤有无出血情况 观察有无过敏反应长期服用定期查肝肾功 慎用 老年患者肾功能下降 告知 出现不良
12、反应 应及时就诊 适应症 高血压用法用量 每日一片80mg 6 7am 不良反应 头痛 头晕 病毒感染 上呼吸道感染 咳嗽 腹泻等 护理指导 体位性低血压防跌倒 坠床 按时用药 勿自行停药 乱用药 用药护理 适应症 高血脂 动脉板块形成用法用量 每晚一片20mg不良反应 胃肠道不适 头痛 皮疹 头晕 视觉模糊等 护理指导 低盐低脂饮食 根据病情运动 良肢位的摆放 病人院外带入了什么 2 4 3 1 此病人形成压疮原因的分析 外在因素 垂直压力 摩擦力 剪切力 潮湿 宣教不到位 护理不到位 家属照顾病人能力的欠缺 内在因素 肢体活动力障碍 年龄 营养差 皮肤 压疮的护理措施 I期压疮 此期为可逆
13、改变 及时去除致病原因 可阻止压疮的发展 II期压疮 小于5mm小水疱要减少摩擦 防止破裂感染 使其自行吸收 直径大于5mm的大水疱可在无菌操作下 按照伤口消毒后在水疱边缘用注射器抽出液体或用针头刺破水疱 用无菌棉签挤压干净水疱内的液体 最后予溃疡贴覆盖 三分治疗 七分护理 1 定时减压 至少每2小时翻身 一定要保持有效的翻身 压疮的护理措施 2 保护骨隆突及支撑区 选择一种缓解压力的器具如 翻身枕 棉垫 脉冲式充气床垫 水床等 3 避免出现剪切力 床头抬高30 时发生剪切力和骶尾部受压 半卧位时不超过30min 4 避免皮肤摩擦 协助进行翻身 保持床单清洁 平整 无渣屑 避免对局部发红皮肤的
14、按摩 避免翻身时拖 拉 拽等 5 提供足够营养 蛋白质 脂肪 糖类 维生素 微量元素 6 健康教育 对患者及家属 护工进行压疮健康知识的宣教 让他们了解皮肤损害的原因和危险性 讲解预防措施 护理评价 1 住院期间未发生窒息及误吸2 能自行咳嗽 咳痰感染较前好转3 体温恢复正常4 压疮好转5掌握移动躯体的正确方法 在帮助下可进行活动6 爱的需要得到满足 焦虑得到改善 情绪稳定 积极配合7 肢体功能较前有所好转8 病人或家属解疾病 药物及护理等相关知识配合采取相关治疗措施9 病人未发生并发症 出院指导启动脑卒中二级预防 公众教育提出5S1 突然面瘫 上下肢无力 尤其在一侧2 突然语言 意识或理解障
15、碍3 突然头晕平衡障碍 行走困难4 突然单眼或双眼失明5 突然未曾经历过的剧烈头痛 公众对早期卒中的预警信号不了解 时间就是大脑 Timeisbrain卒中和创伤一样需要紧急救治 脑卒中二级预防 1 合理使用抗高血压药物 高血压是动脉硬化的第一危险因素 高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度 血压越高发生脑卒中或复发脑卒中的机会越大 有效降压治疗可预防心脑血管病的复发 一般来说血压应控制在140 90mmHg以下 糖尿病患者的血压应控制在130 80mmHg以下 2 服用抗血小板药物 例如阿司匹林等药物 能够抗血小板凝集和释放 改善前列腺素与血栓素A2的平衡 预防血栓形成 从临床上看 每天常
16、规服用能够防止脑卒中的复发 3 服用调节血脂药物 血脂异常使得血液粘稠 血流缓慢 供应脑的血液量减少 另一方损伤血管内皮 沉积在血管壁形成粥样硬化斑块 直接导致心脑血管疾病的发生和发展 已患脑卒中者低密度脂蛋白胆固醇应控制在2 59mmol L以下或者使降幅达到30 40 脑卒中二级预防 5 戒烟限酒 香烟中含三千多种有害物质 烟中的尼古丁吸入人体内 能刺激植物神经 使血管痉挛 血压升高 酒精过量亦可使心跳加快 血压升高 血中胆固醇增加 从而加速动脉硬化 6 积极运动 适当的锻炼可增加脂肪消耗 减少体内胆固醇沉积 增加循环功能 调整血脂和降低血压 减少血栓均有益处 是防治脑卒中的积极措施 但不宜做剧烈运动 7 合理饮食 多食黑木耳 芹菜 韭菜 大蒜 深海鱼油等保持 吃清淡少盐膳食 把食盐量控制在每天6克左右 一家人 一条心 一股劲 团结就是力量 加油 谢谢
