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1、深静脉血栓形成 肺血管病中心倪新海 1 下肢深静脉血栓形成与矛盾性栓塞 2 下肢静脉的解剖 下肢静脉分成深浅两组 位于肌肉中间与动脉伴行 在小腿称胫静脉 进腘窝称腘静脉 到大腿称股静脉 是后续于髂外静脉 浅组静脉于皮下 主要为大隐和小隐静脉 大隐静脉起自足背静脉网的内侧 在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉 3 下肢静脉的解剖 大隐静脉与深静脉之间有许多交通静脉相当多且复杂 临床上也更重要 在大 小隐静脉内 大 小隐静脉与股 腘静脉会合处 每一分支及交通支内均有二瓣型瓣膜存在 在大 小隐静脉和深静脉系统中 瓣膜向上开放 在深浅静脉的交通静脉中 瓣膜向深静脉开放 4 下肢静脉的解剖
2、5 下肢深静脉瓣膜的数目和位置 因人和不同静脉而异 在静脉分出中等大小分支的远侧 几乎恒定地都有瓣膜 此外 在下肢静脉系统 有一对最恒定的瓣膜 是位于大隐静脉进入静脉的远侧股静脉内 下肢静脉的解剖和生理 6 下肢静脉的解剖 静脉瓣膜绝大多数呈双瓣型 由静脉内膜皱褶而成 每一瓣膜包括瓣叶 游离缘 附着缘和交会点 瓣叶绝薄如薄纱 附着缘半圆 凸面朝向远侧 游离缘与附着缘相遇于交会点 从而形成半月形瓣膜 双瓣型的每一瓣膜占静脉圆周的一半 两瓣膜的交会点在汇合处相遇 这是瓣膜的最高点 当血液向心回流时 两瓣膜平整地贴伏于静脉管壁的内膜 保证静脉管腔处于通畅状态 站立时 两瓣膜张开 游离缘相遇于管腔中线
3、 形成水式密闭状态 阻止血液倒流 每一瓣叶借附着缘与静脉管壁之间形成窦状隙 成袋状 称瓣膜袋 7 下肢静脉的解剖 捏鼻用力吹气时 横隔下降 腹压升高 静脉血向远侧倒流 受到瓣膜的阻挡 局部静脉管壁向外膨出 当静脉各段瓣膜所在处均向外膨出时 因而构成竹节状外形 瓣膜虽薄 但阻挡强而有力 这可从试验中获得证实 显露的静脉远侧上无损伤钳 向近侧挤空血液后 血液受阻于瓣膜而不能充盈萎段 即使徒手加压近挤 也不能使血液越过瓣膜而流向远侧 8 下肢静脉的解剖 9 下肢静脉曲张的病因和病理 先天性静脉壁或瓣膜的软弱长时间的站立腹内压增高 下肢静脉血流受压 10 下肢静脉曲张的病因和病理 静脉曲张的病理变化主
4、要发生在静脉壁中层 由于血液停滞 静脉压力增加 在早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚 后期肌纤维和弹力纤维萎缩 消失 均为结缔组织所代替 部分静脉壁因扩张而变薄 有的地方又因结缔组织增生而变厚 形成不均匀的结节状 11 下肢静脉曲张的病因和病理 瓣膜萎缩硬化 功能丧失 静脉曲张后 下肢血液回流变慢和倒流 造成下肢郁血 血液含氧量降低 毛细血管壁通透性增加 液体 蛋白质 红细胞和代谢产物的渗出 引起纤维增生和色素沉着 局部组织因缺氧而发生营养不良 抵抗力降低 易并发皮炎 淋巴管炎和溃疡等 12 曲张静脉的血栓性静脉炎 下肢静脉曲张是指下肢浅静脉系统处于伸长 扩张 蜿蜒迂曲状态 分为先天性和后天性两大
5、类 后天性下肢静脉曲张多发生于持久从事站立工作或体力劳动的人 目前在普通人群中 约有25 的女性和18 的男性患有此病 据美调查 美国约有2 3的女性患有此病 13 下肢静脉曲张的病因和病理 下肢静脉曲张是指下肢浅静脉系统处于伸长 扩张 蜿蜒迂曲状态 分为先天性和后天性两大类 后天性下肢静脉曲张多发生于持久从事站立工作或体力劳动的人 目前在普通人群中 约有25 的女性和18 的男性患有此病 据美调查 美国约有2 3的女性患有此病 14 下肢静脉曲张的病因和病理 下肢静脉曲张轻者表现为下肢酸胀 加重后表现为腿上一团团难看的 青筋 肢体乏力 沉重 肿胀 重者下肢红肿疼痛 甚至皮肤溃疡经久不愈 既影
6、响美观又影响健康 下肢静脉曲张者普遍存在下肢深静脉血栓 下肢静脉曲张时 无论是属于大隐静脉或小隐静脉属支 尤其是在皮下的曲张静脉或小隐静脉属支 静脉壁严重变性 血流淤滞 足靴区皮肤常因营养性变化承受慢性感染 可能使曲张静脉遭受缺氧和炎症性损害 从而酿成血栓性静脉炎 15 下肢静脉曲张的病因和病理 据Lofgren报道 在一组3941例静脉曲张而施行手术的病例中 发生血栓性浅静脉炎者163例 发病率占4 1 本病好发于老年人 病人年龄在50者占70 6 拉于小腿的浅静脉离心较远 大 小隐静脉属支的壁较薄 静脉曲张不仅比大腿多见 而且严重 所以膝下的浅部血栓必静脉炎也远比大腿多见 16 17 曲张
7、静脉的血栓性静脉炎特点 1 病程漫长 可以是隐匿性 6 1 慢性的 50 3 亚急性的 30 7 急性的只占少数 12 9 而且大多局限 只要曲张静脉存在 始终有复发的可能 2 一部份病人的血栓性静脉炎可以扩展至隐 股静脉汇合处 临床表现除具有血栓性浅静脉炎的一般症状外 由于反复多次发作 浅表皮肤多留有大量色素沉着 能扪到曲张的静脉团内有静脉石的硬结 静脉郁血和皮肤发生营养性变化而抵抗力薄弱 常常并发丹毒 反复多次发作 可以因为淋巴管阻塞而导致淋巴性水肿 18 下肢深静脉血栓形成 静脉血栓的形成 VTE 为静脉内血凝块形成所致的一类疾病 深静脉血栓形成 DeepVeinThrombosis D
8、VT 常见于下肢 是常见病 静脉血栓形成多发生于下肢深静脉 常表现为腿疼 下肢无力 肿胀 压痛 皮肤发绀以及皮下静脉曲张 治疗效果不够理想 常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全 表现为下肢肿胀 继发性静脉曲张 皮炎 色素沉着 淤滞性溃疡等 美国每年约有50万人患此病 我国尚无统计数字 但并不少见 静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担 主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂 另外 首次发病之后一年内1 10以上患者再次复发 许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀 疼痛以及下肢溃疡 19 下肢深静脉血栓形成 另外 可引起严重并发症 肺栓塞的发生 后者可以致死 深静脉血栓和肺栓塞密切相关 它
9、们实际上是相同疾病的两种表现 静脉血栓是仅次于缺血性心脏病和脑卒中的最常见的心血管疾病之一 具有相当高的发病率和病死率 静脉血栓也是人类死亡的常见病因 全世界每年死于该病者超过500万人 20 下肢深静脉血栓形成 深静脉血栓以下肢多见 通常首先发生在腓肠肌深静脉内 向上可以延伸至 静脉 股静脉和髂静脉 上肢深静脉血栓较少见 可继发于静脉炎和导管留置术后 DVT的常见高危因素有长期卧床 外科手术后 妊娠和长期服用避孕剂 某些恶性肿瘤以及凝血因子异常 少见疾病 如白塞病 系统性红斑狼疮 真性红细胞增多症 高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿等 21 下肢深静脉血栓形成 DVT的主要临床表现有二组 一是
10、局部症状 包括肢体疼痛 肿胀 红斑和皮肤色素沉着 其二是肺动脉血栓栓塞 Pulmonarythromboembolism PTE 其中50 60 的DVT患者可发生PE 后者是致死的常见原因 22 下肢深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段 这一新观点 在我国长期以来 绝大多数PE被误诊 漏诊 是 猝死 的重要原因之一 近年来 由于临床医师高度重视 诊断技术不断提高 对这一高发病率 高漏诊率 高死亡率 三高 疾病进行正确的诊断治疗 成为血栓科 呼吸内科 心内科 血液科 周围血管科 外科 妇产科 中医科等临床医师研究的热门课题 23 下肢深静脉血栓形成 静脉造影证实有
11、DVT的病人 仅20 30 具有标准DVT症状和体征 50 患者缺乏DVT的临床症状及体征 故单凭临床诊断DVT常较困难 必须有辅助检查帮助诊断 目前多普勒超声检查和MRI为首选检查方法 静脉造影仍是诊断DVT的金标准 d 二聚体 24 下肢深静脉血栓形成 死亡危险性较某些疾病高出数千倍的疾病居然也没引起医师的足够重视 这种状况与两个因素有关 其一 该病可没有症状 大约80 静脉血栓患者没有症状 致死性和非致死性肺栓塞在发病之前即被察觉者仅占少数 其二 该病的发生具有滞后性 60 以上患者于出院后发病 在病人住院的短短几天时间里 大多数外科医生看不到血栓形成性事件的发生 这可以解释为什么有了全
12、球性的防治指南 该病的预防治疗还是被滥用或没被充分利用 25 下肢深静脉血栓形成 深静脉血栓的患者有50 并发肺栓塞 而肺栓塞的栓子中80 甚至90 来源于深静脉血栓 尤其是下肢血栓 同时 深静脉血栓和肺栓塞的病人中有相当一部分 约50 以上没有症状 在我国 肺栓塞的漏诊率超过80 所以很多专家认为我国深静脉血栓和肺栓塞的发病率不比西方国家低 包括内科系统如呼吸 神内等 26 下肢深静脉血栓形成病因 即静脉血流滞缓 静脉壁损伤和血液高凝状态 近年来 通过大量临床与实验观察 不仅使各因素有了具体内容 而且可用检测方法予以证实 但在上述三种因素中 任何一个单一因素往往都不足以致病 必须是各种因素的
13、组合 尤其是血流缓慢和高凝状态 才可能引起血栓形成 而其中尤以血液高凝状态最为重要 27 下肢深静脉血栓形成机理 一 静脉血流滞缓血流滞缓 首先是白细胞 然后是血小板 可以在血流的周围层集聚 血小板沉积在血管内膜上 可以构成血栓形成的核心 血流速度减慢后 可使血液中的细胞成份停驻于血管壁 最后形成血栓 下肢石膏固定后 下肢制动 血流滞缓 下肢深静脉血栓形成有较高的发病率 往往在拆除石膏后发现 手术与血流缓慢有密切关系 手术时病人制动 仰卧和麻醉使周围静脉舒张 术后长期卧床 半坐卧位 膝下衬枕和侧卧位等 都能使下肢深静脉血流减慢 深静脉血栓形成好发于手术后 一个重要的原因就是血流缓慢 腓肠肌静脉
14、窦 瓣膜袋是好发部位 约24 髂外静脉有瓣膜 其近侧也有较高的发病率 这些事实都足以说明血流缓慢在血栓形成中有重要地位 28 下肢深静脉血栓形成机理 左下肢较右下肢多见 原因为 1 解剖上左髂静脉受右髂动脉骑跨 张年甲对60例标本的观察 66 7 右髂总动脉自上左斜向右下 横过左髂总静脉 2 其中27 5 7 的病例中局部形成粘连结构 3 在加上粘连结构所在的后方大多为一硬而小的骨性隆起 骶骨峡 左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间的解剖因素等可造成血流淤滞 其远侧血液回流相对地比较缓慢 遇到合适的外压条件 血液回流不畅 血管内膜损害 血小板等物质沉积 导致血栓形成 29 下肢深静脉血栓形成
15、机理 二 静脉壁损伤凡足以酿成静脉壁损伤者 均有利于凝血致活酶的形成和小血小板集聚 促使血栓形成 常见的可归纳为如下数种 1 化学性损伤经浅静脉注射有激惹性的溶液后 容易引起条索状血栓性浅静脉炎 2 机械性损伤静脉局部挫伤 撕裂伤或骨折碎片创作 均可诱致静脉血栓形成 反复穿刺静脉或静脉内留置塑料输液导管 常可并发血栓性静脉炎 股骨颈骨折损伤股总静脉 骨盆骨折常能损伤髂总静脉及其属支 均可并发血栓形成 施行直接涉及静脉的手术 如深静脉瓣膜修复术 静脉段移植术或静脉转流术后 亦可并发血栓形成 3 感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎可因静脉周围的感染灶所引起 典型的例子如化脓性乳突炎可并发横窦血栓形成
16、感染性子宫内膜炎可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎等 30 下肢深静脉血栓形成机理 三 血液高凝状态血液组成成份改变而处于高凝状态 是酿成静脉血栓形成的基本因素之一 使血液处于高凝状态有为数众多的因素 而最常见且与血栓形成关系最密切的 首推各种大型手术 除手术外 许多因素都可以增加血液的凝固程度 严重脱水时血液浓缩 血细胞相对地增多 脾切除术后血小板在第9 12天显著增加 这些都可以增加血液的凝固度 革兰阴性菌败血症常常伴有内毒素性毒血症 血液处于高凝状态 各种部位的癌肿 避孕药 容易发生血栓形成 妊娠妇女血液中血小板和凝血因子的增加 促凝血成份增多 来自胎盘中纤维蛋白溶解系统的抑制增加 因而处于高凝和抗凝功能削弱状态 近年来 心血管外科中应用替换品日益增多 血小板经常与人造瓣膜和人造血管的异物表面接触 能被激活而释放了聚集血小板和凝固血液的物质 容易发生血栓形成 31 下肢深静脉血栓形成病理 静脉血栓有三种类型 红血栓最为常见 组成比较均匀 血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内 白血栓基本由纤维素 白细胞和成层的血小板组成 只有极少量红细胞 混合血栓由白血栓组成头部 板
