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1、高位胆管癌的护理 郎秀清 1 解剖与生理概述 解剖胆道系统分肝内和肝外两大系统 包括肝内 肝外胆管 胆囊以及Oddi括约肌等 胆道系统起于毛细胆管 开口于十二指肠乳头 肝内胆管 起自肝内毛细胆管 逐级汇合成小叶间胆管 肝段 肝叶胆管和肝内左右肝管 肝外胆管 由肝外左 右肝管及肝总管 胆囊 胆总管等组成 2 肝内外胆道系统 如图 肝 胆囊 胆总管 十二指肠 3 解剖与生理概述 生理功能肝胆系统具有分泌 贮存 浓缩和输送胆汁的功能 对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用 胆汁的生成 分泌和代谢胆管和胆囊的生理功能 4 解剖与生理概述 胆管 输送胆汁至胆囊及十二指肠 胆囊 包括浓缩 储存 排除胆汁和分泌
2、的功能 浓缩和储存胆汁 胆囊黏膜有很强的吸收胆汁中的水和电解质的功能 可将胆汁中约90 的水分吸收 使之浓缩5 10倍并储存于胆囊 排除胆汁 胆汁的分泌为持续性 但其排放则受神经系统和体液因素的调节 通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛而实现 并随进食与否而断续进行 分泌功能 胆囊黏膜每天分泌20ml黏性物质 主要成分是黏蛋白 具有保护和润滑胆囊 5 肝脏的生理功能 凝血功能 几乎所有的凝血因子都由肝脏制造 肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用 肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行 6 病史簡介 患者 汪秀英 女 67岁 因无明显诱因下 反复上腹部胀痛不适2月余
3、于9月9日收治入院 入院时患者全身皮肤 巩膜黄染 一般情况可 生命体征平稳 入院后给三大常规 肿瘤标志物 生化 EKG检查 结果提示血钾低 给予补钾对症治疗 医嘱予9月18日拟行 高位胆管癌根治术 术前常规准备 血常规提示 血小板计数54 10 给输血小板10U处理 并给与术前常规抗炎治疗 9月18日患者在全麻下行 肝外胆管切除 胆囊切除术 肝门胆管空肠Youx en Y吻合术 术中顺利 回ICU后患者切口渗液明显 急查血常规 生化 结果提示血小板低 k 低 钠低 予输RBC2u KCL1 5g 浓钠150毫升加入大量静滴 术后患者出现严重低钠低氯血症 术后第二天 血常规提示贫血及低血小板血症
4、 生化提示 低蛋白血症和高胆红素血症 血气分析提示代酸 分别给与对症治疗 予术后第二天返回病房 7 病因 1 患者的年龄大多在50 70岁 男女比例在2 2 5 12 硬化性胆管炎 溃疡性结肠炎 家属性结肠息肉病 先天性胆管扩张症 肝内胆管结石和华文学吸虫病患者的胆管癌发病率比普通人群高得多 3 口服亞硝胺化学物质容易诱发仑鼠的胆管癌 同時伴有膽道不完全性梗阻 则胆管癌的发生率更高 4 在行胆管空肠鲁氏吻合术 肝胰壶腹括约肌成形术后 由于肠内容物和细菌逆流入胆管内 长期反复感染和机械性损害可造成胆管粘膜炎症一上皮增生 癌变5 胆管腺瘤亦可癌变 8 病理 定义 胆管癌是指发生左右肝管直至胆总管下
5、端的癌肿 高位胆管癌指胆囊管与肝总管汇合处以上的胆管癌 又称肝门部胆管癌按发生部位 1 上段胆管癌 2 中段胆管癌 3 下段胆管癌一般分型 硬化型 乳头型 结节型 弥漫型按癌细胞类型 分化程度和生长方式 可分为 乳头状腺癌 高分化腺癌 低分化腺癌 未分化癌 印戒细胞癌 鳞状细胞癌 以乳头状腺癌和高分化腺癌的疗效最好 9 临床表現 1症状 1 黄疸 进行性加重的黄疸 尿色变黄 大便颜色呈灰白或白陶土色 2 腹痛 表现为上腹部饱胀不适 隐痛 胀痛或绞痛 可向腰背部放射 常伴全身皮肤瘙痒 恶心 消瘦乏力等症状 2体征 1 黄疸 巩膜 皮肤黄染 2 胆囊改变 胆囊缩小不可触及 3 肝大 部分病人有肝大
6、 质硬 有触痛或者叩痛 晚期病人可有腹水和下肢水肿 10 輔助檢查 11 处理原則 主要为手术治疗 1 中上段 胆管空肠吻合术 2 下段 胰十二指肠切除术晚期无法手术者选择做胆管空肠Roux en Y吻合术 U形管引流术等或放置内支架引流 12 13 當前醫療进展状况 传统的观点认为胆管癌的预后极差 但随着根治性切除术的开展 记忆合金胆道内支架的应用 以及术后综合性治疗措施的应用 根治性切除术后2年生存率己达40 70 姑息性治疗后平均生存期己超过1年 患者的生活质量也有所改善 但5年生存率仍然较低 14 护理评估 术前评估健康史一般资料 年龄 性别 出生地 居住地 饮食习惯 营养状况 工作环
7、境 劳动强度 妊娠史 既往史 有无反酸 嗳气 饭后饱胀 厌油腻食物或因此引起腹痛发作史 既往有无类似发作史 有无胆石症 胆囊炎和黄疸史 家族史 家族中有无类似疾病史身体状况局部 右上腹疼痛的诱因 部位 性质及有无放射痛 局部有无腹膜刺激征等 全身 有无神志淡漠 烦躁 谵妄 昏迷等意识障碍 有无食欲减退 恶心呕吐 体重减轻 贫血 黄疸 发热 寒战 腹水等症状 辅助检查胆道系统特殊检查及重要脏器功能检查的结果 15 护理诊断 问题 疼痛与手术有关 神志改变嗜睡体液不足与T管引流 感染休克有关 营养失调 低于机体需要量与感染 手术创伤等有关 皮肤完整性受损与皮肤瘙痒 引流液刺激 皮肤水肿等有关 焦虑
8、 恐惧与胆道疾病反复发作 担心预后等有关 潜在并发症黄疸 出血 胆瘘 电解质紊乱 16 预期目标 疼痛减轻 神志恢复正常 病人体液维持在正常范围 营养状况得到改善 皮肤粘膜无破损和感染 情绪稳定 自述焦虑减轻 并发症得到及时发现和处理或无并发症发生 17 术前护理 并发症的预防 1 拟行胆肠吻合术者 术前3日口服卡那霉素 甲硝唑等 术前1日晚行清洁灌肠 观察药物疗效及副作用 2 肌注维生素K110mg 每日2次 纠正凝血机能障碍 应观察其疗效及有无副作用出现 心理护理观察了解病人及家属对手术的心理反应 有无烦躁不安 焦虑 恐惧的心理 耐心倾听病人及家属的诉说 根据具体情况给予详细解释 说明手术
9、的重要性 疾病的转归 以消除其顾虑 积极配合手术 18 术后护理 病情观察 1 生命体征 尤其是心率和心律变化 术后病人意识恢复慢时 注意有无因肝功损害 低血糖 脑缺氧 休克等所致的意识障碍 2 观察 记录有无出血和胆道渗出 包括量 速度 有无休克征象 胆道手术后易发生出血 量小时 表现为柏油样便或大便隐血 量大时 可导致出血性休克 若有发热和严重腹痛 可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎 需立即报告医师处理 3 黄疸程度 消退情况 观察和记录大便的颜色 检测胆红素的含量 了解胆汁是否流入十二指肠 若黄疸加重 可能有胆汁引流不畅 19 护理措施 2 T管引流的护理胆总管探察或切开取石术后 在胆总管
10、切开处放置T管引流 一端通向肝管 一端通向十二指肠 由腹壁戳口穿出体外 接引流袋 主要目的是 1 引流胆汁 胆总管切开后 可引起胆道水肿 胆汁排出受阻 胆总管内压力增高 胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎 膈下脓肿等并发症 2 引流残余结石 将胆囊管及胆囊内残余结石 尤其是泥沙样结石排出体外 术后亦可经T管溶石 造影等 3 支撑胆道 避免术后胆总管切开瘢痕狭窄 官腔变小 粘连狭窄等 20 T管护理 妥善固定 保持有效引流 观察并记录引流液的颜色 量和性状 正常成人每日的胆汁分泌量为800 1200ml 呈黄或黄绿色 清亮无沉渣 术后24小时内引流量约为300 500ml 恢复饮食后 可增至600 70
11、0ml 以后逐渐减少至每日200ml左右 术后1 2天胆汁呈混沌的淡黄色 以后逐渐加深 清亮 呈黄色 若胆汁突然减少甚至无胆汁流出 则可能有受压 扭曲 折叠 阻塞或脱出 应立即检查 并通知医生及时处理 如若引流量多 提示胆道下端有梗阻的可能 预防感染 严重无菌操作 长期带T管者 应定期冲洗 每周更换无菌引流袋 引流管周围皮肤每日以75 酒精消毒 管周垫无菌纱布 防止胆汁浸润皮肤引起发炎 红肿 行T管造影后 应立即接好引流管进行引流 以减少造影后反应和继发感染 拔管 一般在术后2周 病人无腹痛 发热 黄疸消退 血象 血清黄疸指数正常 胆汁引流量减少至少200ML 清亮 胆管造影或胆道镜证实胆管无
12、狭窄 结石 异物 胆道通畅 夹管试验无不适时 可考虑拔管 拔管前引流管应开放2 3日 使造影剂完全排出 拔除后残留窦道用凡士林纱布填满 1 2日内可自行闭合 21 护理措施 3 并发症的观察和预防 1 黄疸 术前有肝硬化 慢性肝炎或肝功能损害者 术后可出现黄疸 一般于术后3 5日减退 若术前有教重的肝功能损害 胆管狭窄或术中损伤胆管 术后黄疸时间较长 护理应注意 密切观察血清胆红素浓度 发现问题及时报告医师 并遵医嘱肌注维生素K1 将病人指甲剪短 防止因黄疸所致皮肤瘙痒时抓破皮肤 以温水擦洗皮肤 保持清洁 2 出血 术后早期出血多由于止血不彻底或血管脱落所致 观察病人出血量 若每小时出血大于1
13、00ML 持续3小时以上 或病人有血压下降 脉细速 面色苍白等休克征象 应立即与医生联系 并立即配合医生进行抢救 若排除术中止血原因 应考锐严重肝病所致凝血因子缺乏 可输注凝血因子 3 胆瘘 由于胆管损伤 胆总管下端梗阻 T管脱出所致 注意观察腹腔引流情况 若病人切口处有黄绿色胆汁样引流物 每小时50ml以上者 应疑有胆漏 立即与医师联系协助处理 长期大量胆漏者 遵医嘱及时补充水和电解质 以维持平衡 长时间胆汁丢失将影响脂肪消化 吸收 可引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏 应补充热量和维生素 能进食者 鼓励进低脂 高蛋白 高维生素饮食 少量多餐 22 护理措施 4 稳定情绪鼓励病人保持乐观情绪 正
14、确对待疾病和预后 尤其对晚期胆管癌病人 心理上给予开导 生活上给予关心照顾 尽量满足其要求 鼓励其主动配合治疗 提高生活质量 23 意识改变护理措施 评估引起意识改变的原因 可能与肝性脑病及的钠血症有关 2 评估意识改变的严重程度3 严密观察瞳孔大小及对光反应4 安全护理 予保护性约束5 遵医嘱使用护肝药物6 纠正低钠血症 24 肝性脑病的分期 一期 前驱期 轻度意识改变和行为异常 可有扑翼样震颤二期 昏迷前期 以意识错乱 睡眠障碍 行为异常为主要表现 前一期的症状加重 定向力和理解力解退 并多有睡眠时间倒错 昼睡夜醒 扑翼样震颤存在三期 昏睡期 以昏睡和精神错乱为主 大部分时间病人呈昏睡状态
15、 但可唤醒 醒后常可应答 但常有神智不清和幻觉 扑翼样震颤仍可引出四期 昏迷期 神智完全丧失 不能唤醒 扑翼样震颤不可引出 25 低钠血症的护理 1 轻度缺钠 血清钠在130mmol L左右 感疲乏 头晕 软弱无力 口渴不明显 尿中钠含量减少 2 中度缺钠 血清钠120mmol L左右 除上述表现外 还伴恶心 呕吐 脉搏细速 血压不稳或下降 脉压差变小 浅静脉瘪陷 尿量减少 尿中几乎不含钠和氯 3 重度缺钠 血清钠低于110mmol L 病人神智不清 四肢发凉甚至意识模糊 木僵 惊厥或昏迷 26 低钠血症护理 积极治疗原发病 静脉输注高渗盐水或含盐溶液 轻中度缺钠病人一般补充5 葡萄糖盐水 重
16、度缺钠病人先输晶体溶液 再输胶体溶液等以补足血容量 再静脉滴注高渗盐水 以进一步恢复细胞外液的渗透压 低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算 需补钠量 体重 kg 0 6 女性0 5 需注意补钠速度不宜过快 27 谢谢大家 2008 10 2 28 胆红素代谢 血液中胆红素主要来自衰老红细胞血红蛋白代谢 少量来自肌蛋白 游离血红素等 血液中的胆红素在进入肝细胞前为非结合胆红素 又称间接胆红素 UCB 非结合胆红素被肝细胞摄取并与葡萄糖醛酸结合后 形成结合胆红素 又称直接胆红素 CB 结合胆红素随胆汁排入肠道 被肠道细菌还原成尿胆原 后者大部分随粪便排出 少部血液分又被肝细胞摄取 即进入胆红素肝肠循环 另一部分自门静脉入体循环 经肾脏随尿排出 血清总胆红素 STB 是非结合型胆红素与结合型胆红素的总和 成人STB 3 4 17 1CB 0 6 0 8UCB 1 7 10 2 29 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 30 主要经营 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 31 致力于数据挖掘 合同简历 论文写作 PP
